제3보험은 사람의 질병·상해 또는 간병상태를 보장하는 보험이에요.

대표적인 종류는 다음과 같아요.

• 상해보험
• 질병보험
• 간병보험

생명보험과 손해보험의 성격을 함께 가지고 있어 제3보험이라고 해요.

제3보험은 일정한 범위에서 생명보험회사와 손해보험회사 모두 판매할 수 있어요.

다만 회사의 종류, 보험기간, 보상방식 및 관련 법령에 따라 취급범위가 달라질 수 있어요.

정액보상

약관에서 정한 사고가 발생하면 미리 약정한 금액을 지급해요.

• 상해사망보험금
• 후유장해보험금
• 진단비
• 수술비
• 입원일당

실손보상

피보험자가 실제로 부담한 손해를 기준으로 보상해요.

• 실손의료비
• 실제 발생한 비용손해

동일한 상해사망보험이나 진단비보험을 여러 개 가입했다면 각 계약에서 약정한 보험금을 받을 수 있어요.

다만 보험사기나 과도한 중복가입 위험이 있으면 가입심사와 보험금 지급심사가 강화될 수 있어요.

실손의료보험을 여러 개 가입했더라도 실제 부담한 의료비 이상 받을 수는 없어요.

여러 보험회사가 약관에 따라 실제 손해를 나누어 부담할 수 있어요.

상해보험에서 말하는 상해는 일반적으로 다음 세 가지 요건을 충족해야 해요.

• 급격성
• 우연성
• 외래성

세 요건 중 하나라도 충족하지 못하면 상해로 인정되지 않을 수 있어요.

급격성은 사고가 돌발적으로 발생하여 피보험자가 위험을 피하거나 결과를 방지하기 어려운 상태를 말해요.

오랜 시간 반복된 동작이나 점진적으로 진행된 신체 이상은 급격성이 부정될 수 있어요.

우연성은 피보험자가 사고의 발생이나 결과를 예상할 수 없었던 상태를 말해요.

피보험자가 고의로 사고를 발생시킨 경우에는 우연성이 인정되지 않아요.

고의 여부는 사고 당시 피보험자를 기준으로 판단하는 것이 중요해요.

외래성은 신체 내부의 질병이 아니라 외부에서 발생한 원인이 신체에 작용한 것을 말해요.

예를 들면 다음과 같아요.

• 교통사고의 충격
• 넘어지면서 바닥에 부딪힘
• 외부 물체에 의한 절단
• 화재에 의한 화상

외래성은 단순히 사고 장소가 집 밖이라는 뜻이 아니에요.

집 안에서 넘어져 다친 경우에도 외부의 충격이 신체에 작용했다면 외래성이 인정될 수 있어요.

반대로 야외에서 질병으로 쓰러진 경우에는 장소가 외부라도 상해가 아닐 수 있어요.

사망이나 장해에 상해와 질병이 모두 영향을 주었다면 어느 원인이 결과에 얼마나 기여했는지 판단해야 해요.

약관에 따라 질병의 기여도가 반영되어 보험금이 제한될 수 있어요.

단순히 사고가 먼저 있었다는 이유만으로 결과 전부가 상해라고 단정할 수 없어요.

보험금을 청구하는 사람은 원칙적으로 약관에서 정한 상해사고가 발생했다는 사실을 입증해야 해요.

보험회사가 면책사유를 주장한다면 그 면책사유에 관한 입증 문제가 별도로 발생해요.

다음과 같은 경우에는 질병보험의 영역이 될 수 있어요.

• 심근경색으로 쓰러져 사망해요.
• 뇌출혈로 의식을 잃어요.
• 퇴행성 질환으로 관절이 손상돼요.
• 감염병으로 치료받아요.

다만 질병으로 쓰러지면서 외부 충격을 받아 추가 손해가 발생한 경우에는 구분하여 판단할 수 있어요.

예를 들어 뇌출혈로 의식을 잃은 뒤 바닥에 부딪혀 골절되었다면 다음을 나누어 판단해요.

• 뇌출혈 자체: 질병
• 바닥 충격으로 발생한 골절: 외부사고에 의한 상해 가능
• 사망 원인: 질병과 외상의 인과관계를 확인

노화, 퇴행성 변화, 자연적인 마모 및 장기간 반복된 부담으로 발생한 손상은 일반적으로 급격하고 우연한 외래의 사고로 보기 어려워요.

과로·스트레스가 신체 내부의 질환을 발생시키거나 악화한 경우에는 일반적으로 질병으로 판단될 가능성이 커요.

업무상 재해로 인정되는지와 민영 상해보험에서 상해로 인정되는지는 별개의 문제예요.

상해보험에서는 다음 보험금을 구성할 수 있어요.

• 상해사망보험금
• 상해후유장해보험금
• 상해입원일당
• 상해수술비
• 상해골절진단비
• 상해의료비
• 특정 교통상해보험금

가입한 특약에 없는 보장은 자동으로 지급되지 않아요.

일반상해

급격하고 우연한 외래의 사고를 폭넓게 보장해요.

교통상해

교통수단과 관련된 사고 등 약관에서 정한 사고만 보장해요.

일상생활 중 넘어져 다친 사고는 일반상해에는 해당할 수 있지만 교통상해에는 해당하지 않을 수 있어요.

다음 사항을 확인해야 해요.

• 운행 중인 교통수단인지
• 탑승 중 사고인지
• 보행 중 교통사고인지
• 작업용 기계로 사용 중이었는지
• 약관상 교통승용구에 해당하는지
• 면책되는 운전행위인지

자동차나 오토바이를 다음 목적으로 사용하던 중 사고가 발생하면 보상이 제한될 수 있어요.

• 경기
• 경기를 위한 연습
• 성능시험
• 흥행 목적의 운전
• 약관에서 정한 위험한 운전행위

일반적인 도로주행과 구분해야 해요.

상해사망보험금을 받으려면 급격하고 우연한 외래의 사고가 사망의 직접적인 원인이어야 해요.

사고 이후 사망했다고 시간적 선후관계만으로 상해사망이 되는 것은 아니에요.

상해사망보험금은 계약에서 지정한 사망보험금 수익자에게 지급해요.

수익자를 지정하지 않았거나 지정이 유효하지 않다면 약관과 법에 따라 상속인 등이 보험수익자가 될 수 있어요.

보험수익자가 특정인으로 지정돼 있으면 그 사람이 보험금을 고유한 권리로 취득할 수 있어요.

따라서 사망보험금이 항상 상속재산에 포함되는 것은 아니에요.

피보험자가 질병으로 사망한 경우에는 상해사망보험금이 지급되지 않아요.

질병사망 담보에 가입되어 있다면 해당 담보의 지급 여부를 별도로 확인해요.

피보험자가 실종됐다는 이유만으로 곧바로 사망보험금을 지급하는 것은 아니에요.

법원의 실종선고, 관공서의 사망확인 및 약관에서 정한 특별한 사고의 사망추정 요건 등을 확인해야 해요.

선박침몰이나 항공기 사고처럼 사망 가능성이 매우 높은 사고에서는 법령과 약관에 따라 사망으로 인정하거나 추정할 수 있어요.

단순 가출이나 연락두절과는 달라요.

다른 사람을 피보험자로 하여 사망보험계약을 체결할 때는 원칙적으로 피보험자의 서면동의가 필요해요.

이는 피보험자의 생명에 대한 도덕적 위험을 방지하기 위한 규정이에요.

피보험자의 동의는 원칙적으로 보험계약을 체결할 때까지 갖추어야 해요.

계약 후 사고가 발생한 다음 소급하여 동의받는 방식으로 하자를 치유하기는 어려워요.

피보험자의 동의가 필요한데 계약자가 임의로 대신 서명하면 유효한 동의로 인정되지 않을 수 있어요.

전자서명 등 적법한 방식으로 피보험자 본인의 의사를 확인해야 해요.

일정 연령 미만의 미성년자를 피보험자로 하는 사망보험은 원칙적으로 무효가 될 수 있어요.

또한 심신상실자나 심신박약자의 사망을 보험사고로 하는 계약에도 법적 제한이 있어요.

다만 법에서 정한 예외가 적용되는지 확인해야 해요.

피보험자가 고의로 자신을 다치게 한 경우에는 상해의 우연성이 없으므로 원칙적으로 보험금을 지급하지 않아요.

보험계약자나 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우에도 보험금 지급이 제한될 수 있어요.

여러 보험수익자 중 한 사람만 피보험자를 고의로 해친 경우, 다른 선의의 보험수익자의 권리까지 반드시 모두 사라지는 것은 아니에요.

고의행위자의 보험금 청구권과 다른 수익자의 권리를 구분해야 해요.

자살은 원칙적으로 피보험자의 고의행위이므로 급격하고 우연한 외래의 상해로 인정되지 않아요.

따라서 일반 상해사망보험금은 지급되지 않는 것이 원칙이에요.

피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 고의성이 부정될 수 있어요.

단순히 우울증 진단을 받았다는 사실만으로 항상 자유로운 의사결정이 불가능했다고 인정되는 것은 아니에요.

피보험자가 법원의 형 집행으로 사망한 경우에는 일반적인 상해사망으로 보장하지 않아요.

후유장해는 상해를 입고 치료한 뒤에도 신체에 영구적인 기능상실이나 제한이 남은 상태예요.

치료 중의 일시적인 증상이나 단순 통증만으로 후유장해가 인정되는 것은 아니에요.

후유장해보험금의 기본적인 계산구조는 다음과 같아요.

후유장해보험금 = 후유장해 보험가입금액 × 장해지급률

예를 들어 가입금액이 1억 원이고 장해지급률이 20%라면 보험금은 2천만 원이에요.

후유장해의 지급률은 단순히 진단서에 적힌 의학적 장해율만으로 결정되지 않아요.

보험약관의 장해분류표와 평가기준을 적용해요.

영구장해

장래 회복 가능성이 없는 상태예요.

한시장해

일정 기간 장해가 지속되지만 향후 회복 가능성이 있는 상태예요.

한시장해는 장해기간과 약관기준에 따라 장해지급률의 일부만 인정될 수 있어요.

하나의 사고로 동일한 신체부위에 여러 장해가 발생하면 가장 높은 지급률을 적용하거나 약관에서 정한 방식으로 평가할 수 있어요.

서로 다른 신체부위의 장해는 약관에 따라 지급률을 합산할 수 있어요.

여러 장해가 동시에 발생했더라도 장해지급률을 무제한으로 합산하는 것은 아니에요.

일반적으로 약관에서 정한 최고한도 내에서 계산해요.

보험가입 전부터 같은 신체부위에 장해가 있었다면 사고 후의 전체 장해에서 기존 장해에 해당하는 부분을 차감할 수 있어요.

사고 후 전체 장해 - 기존 장해 = 새로 발생한 장해

장해는 충분한 치료 후 증상이 고정된 시점에 판정하는 것이 원칙이에요.

약관에서 사고일부터 일정 기간이 지나도 장해가 확정되지 않으면 정해진 시점의 의학적 상태를 기준으로 판정하도록 정할 수 있어요.

보험에서 인정하는 입원은 단순히 병원에 머문 상태가 아니라 다음 요건을 확인해요.

• 의사가 입원이 필요하다고 인정했는지
• 자택치료가 곤란했는지
• 의료기관에 입실했는지
• 의사의 관리 아래 치료에 전념했는지

검사나 휴식을 목적으로 한 불필요한 입원은 제한될 수 있어요.

입원일당은 일반적으로 1일당 정해진 금액을 지급하지만, 한 번의 입원 또는 동일한 상해에 대한 최고 지급일수가 정해질 수 있어요.

보험기간 전체에서 무제한으로 지급되는 것은 아니에요.

같은 상해로 퇴원한 뒤 일정 기간 안에 다시 입원하면 하나의 입원으로 보아 지급일수를 합산할 수 있어요.

재입원 사이의 기간과 동일한 상해인지 여부를 확인해야 해요.

병원에서 처치를 받았다고 모두 수술비가 지급되는 것은 아니에요.

약관상 수술은 일반적으로 치료를 직접 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위예요.

흡인·천자·신경차단 등은 약관에서 수술로 인정되지 않을 수 있어요.

치료가 아니라 단순 검사나 진단을 목적으로 시행한 의료행위는 수술비 지급대상에서 제외될 수 있어요.

다만 검사 과정에서 병변을 제거하는 등 치료행위가 함께 이루어졌다면 약관상 수술 여부를 다시 판단해요.

• 제3보험은 상해·질병·간병보험으로 구분해요.
• 제3보험은 생명보험회사와 손해보험회사가 취급할 수 있어요.
• 정액형은 계약별로 약정보험금을 지급할 수 있어요.
• 실손형은 실제 손해를 초과하여 지급하지 않아요.
• 상해의 3요건은 급격성·우연성·외래성이에요.
• 외래성은 사고 장소가 실외라는 뜻이 아니에요.
• 질병이 신체 내부에서 자연적으로 진행된 결과는 상해와 구분해요.
• 질병과 외상이 함께 작용했다면 사망·장해에 대한 기여도를 확인해요.
• 일반상해와 교통상해의 보장범위는 달라요.
• 교통사고라고 모든 교통상해 특약에서 보상되는 것은 아니에요.
• 상해사망은 사고와 사망 사이의 인과관계가 필요해요.
• 보험수익자와 상속인은 항상 같은 사람이 아니에요.
• 타인의 사망보험은 원칙적으로 피보험자의 서면동의가 필요해요.
• 필요한 동의를 계약자가 대신 서명하면 안 돼요.
• 일정 연령 미만 미성년자의 사망보험은 제한돼요.
• 피보험자의 고의사고는 원칙적으로 보상하지 않아요.
• 자살은 일반적으로 상해사망에 해당하지 않아요.
• 자유로운 의사결정이 불가능한 상태의 사고는 별도로 판단해요.
• 후유장해보험금은 가입금액에 장해지급률을 곱해 계산해요.
• 장해지급률은 보험약관의 장해분류표에 따라 결정해요.
• 같은 신체부위의 장해는 단순합산하지 않을 수 있어요.
• 기존 장해가 있다면 새로 발생한 장해 부분을 구분해요.
• 입원은 의사의 관리 아래 치료에 전념하는 상태여야 해요.
• 입원일당에는 지급일수 한도가 있을 수 있어요.
• 의료행위라고 모두 약관상 수술에 해당하는 것은 아니에요.

상해보험 문제는 사고를 읽은 뒤 바로 급격성·우연성·외래성 → 인과관계 → 면책사유 → 장해지급률 순서로 판단하면 돼요.