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증상 → 기전 이해 → 추론 → 응급처치 (개념 전용)
흉통은 흔하지만 그 속에 즉시 사망 가능한 원인이 숨어 있다. 통증의 '성상'보다 치명적 원인을 먼저 배제하고, 환자 상태에 맞춰 처치하는 순서로 접근한다.
국시: 전문응급처치학각론(내과)·응급환자관리 / 전공 임상과목(내신): 내과응급처치학·순환기 응급 등. 문제·해설은 별도 『문제은행』으로 분리한다.
흉통은 가슴 부위의 통증·불편감이다. 핵심은 통증이 나는 위치가 실제 병터와 다를 수 있다는 점이다.
관상동맥의 산소 공급이 심근의 산소 요구보다 적어지면 무산소 대사로 전환되어 젖산·아데노신 같은 대사산물이 통증 신경(내장 구심신경)을 자극한다. 협심증은 요구가 늘 때, 심근경색은 혈전으로 공급이 끊겨 안정 시에도 지속된다.
심장의 내장 통증 신호는 척수 T1~T4 분절로 들어가는데, 같은 분절의 팔 안쪽·턱·어깨 체성 신경과 한 곳에서 수렴(convergence)한다. 뇌가 익숙한 체표에서 온 신호로 오인해 왼팔·턱이 아프다고 느낀다(연관통).
흉통에서 반드시 먼저 가려야 할 즉시 사망 가능 원인들. '왜 죽나 → 구별 소견 → 함정'을 세트로 익힌다.
| 원인 | 왜 죽나(기전) | 구별 소견 | 놓치기 쉬운 함정 |
|---|---|---|---|
| 급성 심근경색 (ACS) | 관상동맥 혈전으로 심근 괴사 → 치명적 부정맥·펌프 실패 | 쥐어짜는 흉통, 방사통, 식은땀·오심, 20분 이상 지속 | 고령·당뇨·여성은 무통성·비전형 |
| 대동맥박리 | 내막 파열로 대동맥벽이 갈라짐 → 파열·분지 폐색 | 찢어지듯 등으로 뻗는 통증, 양팔 혈압차 | NTG로 안 좋아짐, 뇌졸중·실신으로 위장 |
| 폐색전 (PE) | 하지 혈전이 폐동맥 폐색 → 우심 부하·저산소 | 갑작스런 흉통+호흡곤란+빈맥, 편측 하지부종 | 폐음 깨끗해 방심 — 부동·수술·암 병력 확인 |
| 긴장성 기흉 | 흉막강 공기 축적 → 폐 허탈+정맥환류 차단(쇼크) | 편측 호흡음 소실, 기관 편위, 저혈압 | 외상 없이도 발생(자발성) |
| 심장압전 | 심낭 체액이 심장 확장 방해 → 심박출 급감 | 저혈압+경정맥확장+심음감소(Beck), 기이맥 | 심음 감소는 시끄러운 현장에서 놓침 |
| 식도파열 | 심한 구토 후 식도 천공 → 종격동염·패혈증 | 구토 뒤 흉통+피하기종, 삼킴통 | 드물어 간과 — 토한 뒤 극심한 흉통 기억 |
| 소견 조합 | 가리키는 방향 |
|---|---|
| 쥐어짜는 흉통 + 방사통 + 식은땀 + 안정 시 지속 | 급성 심근경색 (ACS) |
| 하벽 심근경색(II·III·aVF ST 상승) | V4R로 우심실경색 확인 전 NTG 신중 |
| 찢어지는 통증 + 등 방사 + 양팔 혈압차 | 대동맥박리 |
| 갑작스런 흉통 + 호흡곤란 + 빈맥 + 편측 하지부종 | 폐색전 |
| 편측 호흡음 소실 + 과공명 + 기관 편위 + 저혈압 | 긴장성 기흉 |
| 자세·호흡·눌림에 따라 변하는 날카로운 통증 | 심막염·근골격성 (배제 후 판단) |
| 구분 | 물어볼 질문 | 위험 답변 |
|---|---|---|
| O 발병 | 언제, 뭘 하다가 시작됐나요? | 안정 중 갑자기 / 활동 중 시작 |
| P 완화·악화 | 움직임·호흡·자세로 변하나요? | 자세·호흡과 무관하게 지속(내장통) |
| Q 양상 | 어떤 느낌인가요? | 쥐어짜듯·짓누름 / 찢어지듯(박리) |
| R 방사 | 다른 데로 뻗치나요? | 왼팔·턱·어깨·등으로 방사 |
| S 강도·동반 | 얼마나 아프고 다른 증상은? | 식은땀·오심·호흡곤란·실신 |
| T 시간 | 얼마나 지속되나요? | 20분 이상 지속(경색) |
| SAMPLE | 기저질환·약·최근 부동/수술? | 심장병·당뇨·최근 수술/장거리 이동(PE) |
양팔 혈압(박리 감별), 맥박·규칙성, 호흡수, SpO2, 체온
식은땀·창백·청색증, 경정맥 확장, 호흡 노력, 흉벽 외상
양측 호흡음(편측 소실=기흉), 수포음(심부전), 심음 감소(압전)
심전도 측정·전송(응급실 내 업무범위), 지속 감시
수축기혈압 <90, SpO2 저하, 의식저하, 식은땀·창백, 치명적 부정맥, 지속·악화 통증 → 즉시 처치·이송
활력징후 정상, 대화 가능, 통증 경감 추세 → 지속 감시하며 평가·이송
주의 NTG 금기·주의: 수축기혈압 <90mmHg, 최근 발기부전제 복용, 하벽/우심실 경색 의심(II·III·aVF ST 상승, V4R 확인 전) 시 금기 — 전부하 급감으로 저혈압 유발. 반드시 혈압 확인 후.
① 저혈압에 NTG 투여 ② 대동맥박리 의심 환자를 걷게 하거나 방치 ③ NTG로 통증이 가셨다고 심장 원인 배제(식도경련도 완화) — 금지.
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