part3. 주요 근골격계 질환

(1) 골절 치유 단계

① 치유 과정

• 혈종·염증기에서 복원기(연성·경성 가골 형성)를 거쳐 재형성기(remodeling)로 진행한다.
• 고정 안정성과 혈류가 유합을 좌우한다.

② 유합 이상

• 지연유합, 불유합(nonunion), 부정유합(malunion)이 있다.
• 고정 후 재활은 관절강직·근위축 예방과 점진적 부하가 원칙이다.

• 순서: 혈종·염증기 → 복원기(가골) → 재형성기
• 유합 이상 세 가지: 지연유합·불유합·부정유합

(2) 연부조직 치유와 손상 분류

① 치유 단계

• 염증기(0~72시간)에서 증식기(약 3주)를 거쳐 성숙·재형성기(수개월)로 진행한다.
• 단계별로 보호에서 가동, 부하 순으로 진행한다.

② 손상 분류

• 좌상(strain)은 근·힘줄 손상, 염좌(sprain)는 인대 손상이다.
• 손상 정도는 I~III등급이며 III등급은 완전파열이다.

• 좌상은 근·힘줄, 염좌는 인대 손상 / III등급은 완전파열
• 연부조직 치유: 염증기(0~72시간) → 증식기(약 3주) → 성숙·재형성기

(1) 콜레스·스미스 골절

① 콜레스 골절 (Colles' fracture)

• 노뼈 먼쪽 골절(손목관절면에서 1.5인치 이내)로, 노뼈 먼쪽 골편이 등쪽(dorsal)으로 전위된다.
• 중년기 여성(폐경기), FOOSH 손상(손바닥 짚고 넘어짐)에 호발한다.
• 특징적 변형은 포크형 변형(Dinner fork deformity)이다.
• 합병증은 정중신경염, 긴엄지폄근 힘줄 파열, 수덱 위축(Sudeck's atrophy = 복합부위통증증후군), 외상성 관절염이다.
• 고정은 손목 30도 굽힘 + 자쪽치우침, 3~6주.

② 스미스 골절 (Smith's fracture, Reverse Colles)

• 노뼈 먼쪽 골편이 바닥쪽(volar)으로 전위된다(콜레스의 반대).
• 손등으로 짚고 넘어질 때 발생, 주로 젊은 층.
• 특징적 변형은 정원삽 변형(Garden spade deformity)이다.

• 콜레스 vs 스미스: 콜레스(등쪽 전위, Dinner fork) / 스미스(바닥쪽 전위, Garden spade)
• 콜레스 호발: 중년기 여성, FOOSH 손상, 고정은 손목 30도 굽힘

(2) 기타 상지 골절

① 손허리뼈·아래팔 골절

• 베넷 골절(Bennett's)은 엄지손허리뼈 기저부 골절, 역베넷 골절(Reverse Bennett's)은 5번째 손허리뼈 기저부 골절로 ECU 당김으로 자쪽 변위된다.
• Rolando 골절은 엄지손허리뼈 손바닥면 기저부 Y자 골절이다.
• 권투선수 골절(Boxer's, Fighter's)은 5번째 손허리뼈 목 골절로, 약 40도 정도의 각 형성이 있어도 기능 문제가 없으며 Ulnar gutter splint로 고정한다.
• 몬테지아 골절(Monteggia)은 자뼈 몸쪽 골절 + 노뼈머리 앞쪽탈구로 뒤뼈사이신경 마비를 흔히 동반한다.
• 갈레아치 골절(Galeazzi)은 노뼈 먼쪽 골절 + 먼쪽노자관절 탈구다.

② 위팔·빗장·손배뼈 골절

• 위팔뼈 중간 골절은 노신경 손상으로 손목처짐(Wrist drop)을 유발하며 콕업 부목을 사용한다.
• 빗장뼈 골절은 가장 흔한 뼈 골절로 중간 1/3 부위가 80%이며 8자형 석고붕대 또는 팔걸이로 고정한다.
• 어깨뼈 부리돌기 골절은 어깨위신경 손상을 동반할 수 있다.
• 손배뼈 골절은 FOOSH 손상으로 해부학적 코담배갑 압통이 있으며, 뼈 몸쪽 1/3 골절 시 무혈성 괴사가 자주 발생한다. 고정 기간은 거친면골절 3주, 허리골절 6~8주, 몸쪽끝골절 3~12개월이다.

• Rolando = 엄지 손허리뼈 Y자 골절 / Boxer = 5번째 손허리뼈 목(Ulnar gutter splint)
• 위팔뼈 중간 골절 = 노신경 손상 → 손목처짐(Wrist drop)
• 손배뼈 몸쪽 1/3 골절 = 무혈성 괴사 위험, 빗장뼈 = 가장 흔한 골절(중간 1/3)

(3) 어깨관절 탈구

① 발생과 병변

• 앞쪽 탈구(부리밑탈구, Subcoracoid)가 가장 빈번(95%)하며, 위팔이 폄·벌림·가쪽돌림된 상태에서 발생한다.
• Hill-Sachs 병변은 위팔뼈머리 뒤가쪽 결손, Bankart 병변은 앞쪽 관절오목 테두리 손상이다.
• 합병증은 겨드랑신경 손상, 큰결절 골절, 습관성 탈구다.

② 정복법과 운동 순서

• 정복법은 히포크라테스법(Hippocrates, 겨드랑이에 발을 넣고 당김), 밀치법(Milch, 가장 부드러움), 스팀슨법(Stimson, 엎드린 자세 + 추를 단 견인), 코허법(Kocher, 주변 조직 손상 우려로 잘 안 씀)이 있다.
• 운동 순서는 굽힘·폄부터 시작하여 벌림은 5일째, 돌림운동은 10~12일 이후(가장 마지막)에 시행한다.

• 앞쪽 탈구 = 95%(가장 많음)
• Hill-Sachs(위팔뼈머리) vs Bankart(관절오목 테두리)
• 탈구 후 운동 순서: 굽힘·폄(즉시) → 벌림(5일) → 돌림(10~12일, 가장 마지막), 합병증은 겨드랑신경 손상

(4) 엉덩관절·노뼈머리 탈구

① 엉덩관절 탈구

• 뒤쪽탈구가 90%를 차지한다(계기판 손상, Dashboard injury).
• 탈구된 다리는 짧아짐 + 굽힘·모음·안쪽돌림 자세를 보인다.
• 정복법은 엘리스(Allis), 비글로우(Bigelow), 스팀슨(Stimson)이다.

② 노뼈머리 불완전탈구 (Pulled elbow·Nursemaid elbow)

• 5세 이하 소아에서 호발한다.
• 발생 기전은 아래팔 엎침 + 팔꿈관절 폄 상태에서 갑자기 잡아당김이며, 노뼈머리띠인대(Annular ligament)가 파열된다.
• 정복은 팔꿈관절 약간 굽힘 + 아래팔 뒤침으로 시행한다.

• 엉덩관절 탈구 90% = 뒤쪽탈구(계기판 손상)
• 탈구된 다리 자세: 짧아짐 + 굽힘 + 모음 + 안쪽돌림
• 노뼈머리 불완전탈구 = 5세 이하 소아, 잡아당겨 발생, 정복은 굽힘 + 뒤침

(1) 척추·골반·발 골절과 Pott's 골절

① 척추 골절

• 고리뼈(C1)는 제퍼슨 골절(Jefferson, 방출형), 중쇠뼈(C2)는 교수형 골절(Hangman's fracture)이다.
• 등뼈·허리뼈는 압박 골절이 흔하다.

② 골반·발 골절

• 골반 골절은 머리뼈 다음으로 사망률·합병증이 높고 출혈이 가장 심각하다.
• 행군 골절(March·Fatigue fracture)은 둘째·셋째·넷째 발허리뼈의 피로골절이다.

③ Pott's 골절 (Pott's fracture)

• 원인은 바깥굽음힘(Valgus force)이며, 발목관절 위 5~8cm 높이의 종아리뼈 골절과 목말뼈 가쪽 부분탈구 + 세모인대 파열이 나타난다.
• 골절 등급은 1도(변위 X·세모인대 파열 X), 2도(가쪽 변위·세모인대 찢어짐 → 가쪽번짐 → 안쪽복사 골절), 3도(가쪽·뒤쪽 뼛조각 변위, 정강·종아리뼈 동시 골절, 발등굽힘 제한)이다.
• 검사는 킨 징후 검사(Keen's sign test)와 클레이거 검사(Kleiger test)를 이용한다.
• 의학적 중재는 1도(보행석고·접착성 반창고), 2도(폐쇄도수교정 후 석고붕대), 3도(뼈당김 → 발목관절 운동성 허용)로 진행하며, 물리치료는 보행훈련과 필요 시 둥근 외반쐐기(rocker valgus wedge)를 적용한다.

④ Dupuytren 골절

• 원인은 높은 곳에서 발이 먼저 지면에 닿아 떨어진 경우다.
• 먼쪽 정강종아리인대 파열과 종아리뼈 먼쪽 5cm 높이 골절이 나타난다.

• C1 = 제퍼슨 골절 / C2 = 교수형 골절, 행군 골절 = 발허리뼈(주로 2~4번) 피로골절
• 골반 골절 = 출혈이 가장 심각한 합병증
• Pott's 골절 = 발목 위 5~8cm 종아리뼈 + 세모인대 파열(Valgus force), Dupuytren 골절 = 종아리뼈 먼쪽 5cm + 정강종아리인대 파열

(1) 회전근개 병변과 유착성 관절낭염

① 회전근개 병변

• 충돌증후군과 부분·전층 파열이 있으며 극상근(가시위근)이 가장 흔하게 침범된다.
• 견갑 안정화, 자세교정, 점진적 근력강화를 시행한다.

② 유착성 관절낭염 (오십견)

• 동결(통증)기에서 유착(경직)기를 거쳐 해리(회복)기로 진행한다.
• 통증기에는 통증 조절과 무리한 신장 자제, 이후 관절가동 회복을 목표로 한다.

• 회전근개에서 가장 흔한 침범은 극상근(가시위근)
• 유착성 관절낭염 순서: 동결기 → 유착기 → 해리기

(2) 가시위근힘줄염

① 정의와 병인

• 가시위근힘줄염(Supraspinatus Tendinitis)은 충돌증후군(Impingement syndrome)의 대표 병변이다.
• 병인은 연령 증가 → 윤활주머니 보호 약화 → 외상에 의한 기계적 자극 → 가시위근힘줄 마모·국소허혈 → 염증·석회화 → 파열로 진행하며, 갑자기 팔 올리기·반복 동작이 유발한다.

② 특징과 진단

• 어깨 앞쪽·가쪽 통증, 팔 60~120도 벌림 시 통증(통증 경감 위해 어깨 올림), 야간통(병변 닿는 자세로 잠 어려움)을 보인다.
• 통증아크증후군(Painful arc)은 60~90도 올림 시 마찰음·통증이 나타난다.
• 병변 4곳은 힘줄뼈막부·힘줄뼈막이음부 깊은부·힘줄 먼쪽·근힘줄이음부다.
• 진단은 깡통비우기 검사(Empty can test), Neer test, Hawkins-Kennedy test로 한다.

③ 치료

• 물리적 인자치료: 염증 감소는 얼음찜질·맥동형 초음파영동법·하이드로콜티손 이온도입법, 통증 감소는 TENS·SSP·lidocaine 이온도입법, 염증 완화 후는 뜨거운 찜질·초음파·단파·극초단파를 적용하며 Arm sling 또는 벨포붕대(Velpeau bandage)를 사용한다.
• 운동치료는 안정을 1~2주 이내로 하고 통증 유발하지 않는 범위에서 이완 수동관절운동을 하며, 초기 운동 순서는 굽힘 → 회선 → 벌림이다. 최대보호기는 코드만 운동(Codman's pendulum, 유착 방지)·기어이동 운동·어깨구르기, 중등도보호기는 신장 운동·팔미끄러지기·어깨사다리, 최소보호기는 닫힌사슬운동 (CKC)을 시행한다.

• 가시위근힘줄염 = 충돌증후군, 통증아크 = 60~90도(Painful arc)
• 진단: Empty can · Neer · Hawkins-Kennedy
• 이온도입법: 염증 = 하이드로콜티손 / 통증 = 리도카인, 최대보호기 = 코드만 운동(유착 방지)

(1) 추간판탈출증·척추관협착증·전방전위증

① 추간판탈출증 (HNP)

• 요추 L4-5·L5-S1에 호발하며 신경근 압박으로 방사통과 감각·근력 저하가 발생한다.
• 신전을 선호하는 맥켄지(McKenzie) 운동이 흔히 유효하다.

② 척추관협착증

• 신전 시 악화되고 굴곡 시 완화되는 신경성 파행을 보인다.
• 굴곡 기반 운동과 체간 안정화를 시행한다.

③ 척추전방전위증 개요

• 분리증을 동반할 수 있으며 과신전을 회피하고 코어 안정화를 강조한다.

• 추간판탈출증은 신전 선호(굴곡 시 악화), 척추관협착증은 굴곡 선호(신전 시 악화)로 정반대
• 추간판탈출증 호발 부위: L4-5·L5-S1

(2) 척추분리증·전방전위증·후관절 증후군

① 척추 분리증 (Spondylolysis)

• 선천성·퇴행성으로 관절간부(Pars interarticularis) 결손이 발생하며 한쪽 또는 양쪽에 생긴다.
• 몸통 폄 시 강한 부하, 방사통 없는 편측성 허리통증이 나타나며 한 다리로 서거나 몸통돌림·폄 시 통증이 증가한다.
• 방사선 촬영 시 Scottie's dog의 개목걸이 모양이 보이며 L4·5에 호발한다.

② 척추 전방전위증 (Spondylolisthesis)

(2) 척추전방전위증과 척추후관절 증후군

② 척추전방전위증 (Spondylolisthesis)

• 하부 척추에 대해 상부 척추가 앞으로 미끄러져 나온 상태다.
• 원인은 척추 결함·퇴행성 변화·반복적 외상·피로골절·척추분리증이다.
• 임상 증상은 신경관 좁아져 다리 저림·당김·마비, L5~S1·L4~L5 순으로 빈도가 높고, 허리통증·궁둥신경통·신경뿌리 압박, 아침 기상 시 허리 통증, 허리 굽힘 시 전방전위 감소 → 통증 경감을 보인다.
• 치료는 Lordosis 감소 위한 복근 강화(William 운동), Lordosis 증가 요인 제거(하이힐)를 시행한다.

③ 척추후관절 증후군 (Facet syndrome)

• 척추후관절 염증·비후로 휴식 시 통증 없고 운동 시 통증이 나타난다.
• 척추 폄 시 통증 증가, 굽힘 시 통증 감소, 사분원 검사(Quadrant test, Kemp's test) 양성, 신경학적 증상 없는 갑작스런 허리통증이 특징이다.

④ 목 추간판 탈출증 (Cervical disc herniation)

• C5~C6 호발, C6~C7에도 발생하며 스퍼링 검사(Spurling test)와 반사·감각 검사로 진단한다.

(3) 척추 결핵과 채찍질 손상

① 척추 결핵 (Pott's Disease, 포트씨병)

• 결핵의 척추 침범 만성염증성 질환으로 소아, 아래등뼈부·위허리뼈부(TL junction)에 호발한다.
• 진행은 척추뼈몸통의 갯솜뼈에서 시작 → 국소 뼈파괴·위축 → 척추 함몰 → 후방관절 각변형으로 척추뒤굽음증이 발생하고, 진행 시 포트하반신마비(Pott's paraplegia)가 나타난다.
• 임상양상은 식욕부진·체중감소·미열·피로, 압통·척추운동 제한·강직 소견, 척추뒤굽음증, 허리근에 고름집(abscess) → 엉덩관절 굽힘 변형이다.
• 치료는 항결핵제, 급성기(온냉치료·ROM 운동으로 변형 최소화), 만성기(변형 예방·자세교정), 척추세움근 강화로 척추뒤굽음증 개선을 시행한다.

② 채찍질 손상 (Whiplash Injury)

• 갑작스런 과굽힘 또는 과젖힘에 의한 목뼈부 손상(특히 C5-6)으로 교통사고 등에서 관성의 법칙으로 발생한다.
• 손상 조직은 과굽힘 후 과젖힘(Deceleration)일 때 뒷목근육·목덜미인대·뒤세로인대, 과젖힘 후 과굽힘(Acceleration)일 때 앞목근육·앞세로인대다.
• 치료는 급성기 RICE, 고빈도 저강도 TENS, 단기간 경추칼라(Thomas collar) 착용이며, 운동 순서는 돌림 → 가쪽굽힘 → 굽힘·폄이다.

(1) 골관절염·류마티스관절염

① 감별

② 손 변형과 결절

• 류마티스관절염 손가락 변형은 백조목(PIP 폄 + DIP 굽힘), 단추구멍(PIP 굽힘 + DIP 폄)이다.
• 골관절염 결절은 헤버든(DIP), 부샤르(PIP)다.

(2) 통풍·강직성척추염

① 통풍 (Gout)

• 퓨린 대사 이상 → 요산 침착으로 발생하며 30~50대 남성, 엄지발가락 MTP(Podagra)에 호발하고 야간통이 특징이다.
• 급성 통풍 발작제는 colchicine·indomethacin·NSAIDs다.
• 운동치료는 통증 범위 내 PROM·AROM(특히 발가락), 큰볼기근·넙다리네갈래근·장딴지근·가자미근 강화를 시행한다.
• 예방·관리는 퓨린 다량 함유 음식 섭취 줄임, 고칼륨 식품, 침상 안정, 충분한 수분 섭취다.

② 강직성척추염 (AS)

• 대나무 척추(bamboo spine) 소견, HLA-B27 양성, 천장관절부터 시작되는 것이 특징이다.

(1) 무릎 인대 손상과 인공관절치환술

① 무릎 인대 손상

• 불쾌삼징(Unhappy triad)은 전방십자인대(ACL) + 안쪽곁인대(MCL) + 안쪽반달연골 동시 손상이다.
• 인대 긴장 자세는 ACL(무릎 폄·안쪽돌림 시), PCL(무릎 굽힘·안쪽돌림 시), MCL(무릎 폄·바깥돌림·외반 시), LCL(무릎 폄·안쪽돌림·내반 시)이다.
• 재건 후 고정 자세는 ACL 재건 후 무릎 20~30도 굽힘 + 정강뼈 후방 당김, PCL 재건 후 무릎 폄 + 정강뼈 전방 당김이다.

② 인공관절치환술

• 전엉덩관절치환술 (THR)의 접근법은 앞가쪽접근법(가장 많이 사용, 안정성 높음, 큰돌기절골술 필요), 뒤가쪽접근법(가쪽넓은근·볼기근 보존, 탈구 위험 높음), 가쪽접근법(Trendelenburg 검사 양성 가능)이다. 수술 후 탈구 방지 자세로 90도 굽힘 금지·모음 금지·안쪽돌림 금지·무릎 아래 베개 사용 금지(굽힘구축 예방)·앞쪽 활주 운동 금지를 지킨다.
• 무릎전치환술 (TKR)은 수술 첫 날부터 부분체중지지, 최대보호기 지속적 수동운동(CPM) 10~60도를 시행한다.

(2) 하지 기형

① 안굽이엉덩관절 (Coxa Vara)

• 넙다리목몸통각(경체각) 감소 120도 이하, 환측 다리 단축이 특징이다.
• 경체각 정상은 초기 유아 150도 / 성인 125도 / 노인 120도이며, Coxa Vara 시 Knee는 Valgus가 된다.
• 한쪽은 절음보행(Limping)·허리옆굽음증·트렌델렌버그, 양쪽은 오리걸음(Waddling)·허리앞굽음증, 젖힌무릎(Back knee)·편평발을 동반한다.
• 치료는 Caliper(다리에 체중 부하 X)·Plaster 보조기, 엉덩관절 벌림자세에서 뼈끝당김 4~6주, 밖굽이뼈자름·모음근 힘줄절단술이며 운동치료로 엉덩관절 모음근 뻗침·벌림근 근력증진·척추옆굽음증·허리앞굽음증 예방을 시행한다.

② 밖굽이무릎 (Genu Valgum, Knock-knee, X-leg)

• 넙다리뼈와 정강뼈 사이각 165도 이하, Q-angle 15도 이상이다.
• 원인은 가쪽 뼈끝판 손상·감염(가장 많음), 구루병, 류마티스 관절염, W-position이다.
• 넙다리뼈 안쪽융기 비대·길이 증가, 가쪽관절융기에 과도한 체중부하, 무릎 안쪽 인대 뻗침·가쪽 인대 단축, 무릎뼈 가쪽 변위·부분탈구, 안굽이엉덩관절·X다리·편평발·척추기형을 동반한다.
• 치료(10세 이상)는 구두 안쪽 패드·짧은다리 보조기, 넙다리두갈래근·ITB·가쪽인대 뻗침, 안쪽넓은근·반막근·반힘줄근·두덩정강근 근력증강, 양반 앉는 자세다.

③ 안굽이무릎 (Genu Varum, Bow-leg, O-leg)

• 넙다리뼈와 정강뼈 사이각 180도 이상, Q-angle 15도 이하다.
• 원인은 정강뼈 안쪽 뼈끝판 손상, Blount 병(안쪽 성장장애), 구루병, 뼈관절염이다.
• 넙다리뼈 가쪽융기 비대, 안쪽관절융기에 과도한 체중부하, 무릎뼈 안쪽 변위, 정강뼈 안쪽돌림·안쪽 비틀림, 새발가락보행(Pigeon toe gait)·오리걸음(Waddling)을 보인다. 1세 미만 유아의 생리적 안굽이무릎은 정상이다.

(3) 무릎뼈 탈구·Dupuytren 구축·골화근염

① 무릎뼈 탈구 (Patellar Dislocation)

• 원인은 무릎뼈에 대한 직접 외력, 안쪽넓은근의 근력 약화, Q각의 증가, 무릎관절 인대 뻠, 도르래고랑(Trochlear groove) 기형이다.
• 탈구 역학은 근력 불균형(안쪽넓은근 < 가쪽넓은근 → 가쪽 탈구), 비정상적 Q각(Q각이 정상보다 크면 무릎뼈 가쪽 탈구)이다.
• 치료 원칙은 신장운동 + 교정 자세, 환자 자세 재교육, 약화 근육 근력 증강(특히 안쪽넓은근, VMO), 정적 수축 교육이다.

② Dupuytren 구축

• 손바닥근막(Palmar fascia) 진행성 섬유모세포 증식 → 결절(nodule)·끈(cord) 생성 → PIP 굽힘 구축이 발생한다.
• 정확한 원인 불분명, 반복적 외상 또는 가족력, 중년·노년 남성·백인종 호발, 4·5번째 손가락(오른쪽 손가락) 호발이다.
• 치료는 초기 뻗침운동·수동폄운동, 근막이완술·심부마사지·마찰마사지·손가락폄근 능동/저항운동, 온열치료(핫팩·초음파로 유착 조직 분쇄), 이온도입법(요오드칼륨, 음극)이다.

③ 골화근염 (Myositis Ossificans)

• 반복적 외상·기계적 상해 → 근육 속에 뼈성분 침착 → 화골 형성으로 발생하며, 골절 시 뼈막 가까이 위팔근·넙다리네갈래근·넙다리모음근에 잘 발생한다.
• 주원인은 잘못된 고정·운동·마사지이며, 통증·운동 감소·화골물질 촉지가 나타난다.
• 치료는 초음파(혈종 제거·칼슘 분리 → 석회화 중단), 수동운동 피함, Collar and cuff sling으로 팔꿉관절 굽힘·뒤침 유지, 자연 흡수 또는 수술 제거이며, 가장 좋은 치료는 예방·휴식이다.