part4. 신경계 치료접근법·중재 기법 및 실기

(1) 원리와 핵심조절점

① 원리

• 정위반응·평형반응을 기본으로 핵심부위(key point of control)를 조절하여 강직 패턴을 억제하고 정상 패턴을 촉진한다.
• 비정상적 반사를 억제하고 정상적 움직임을 촉진하며 자세조절·근긴장을 정상화한다.

② 3단계 치료과정

• 강직성 억제 → 정위·평형 반응 촉진 → 수의 동작 유도의 순서로 진행한다.

③ 핵심부위 조절점 (key point of control)

• 중앙조절점(central key point)은 갈비뼈, T7-T8로 바로서기반응과 관련된다.
• 몸쪽 조절점(proximal)은 머리·어깨·골반으로 안정성을 담당한다.
• 먼쪽 조절점(distal)은 손·발로 가동성을 담당한다.

• Bobath 3단계: 억제 → 촉진 → 수의 동작
• 중앙조절점 = T7-T8(바로서기반응), 몸쪽(안정성) vs 먼쪽(가동성)

(1) 대각선 패턴

① 상지 PNF 패턴

• D1 굽힘은 어깨 굽힘·모음·가쪽돌림 / 아래팔 뒤침 / 손목 굽힘이다.
• D1 폄은 어깨 폄·벌림·안쪽돌림 / 아래팔 엎침 / 손목 폄이다.
• D2 굽힘은 어깨 벌림·가쪽돌림 / 팔꿈치 굽힘 / 손목 등쪽 폄이다.
• D2 폄은 어깨 폄·안쪽돌림 / 팔꿈치 폄 / 손목 굽힘이다.

② 하지 PNF 패턴

• D1 굽힘은 엉덩관절 굽힘·모음·가쪽돌림 / 무릎 굽힘 / 발등굽힘·안쪽들림이다.
• D1 폄은 엉덩관절 폄·벌림·안쪽돌림 / 무릎 폄 / 발바닥굽힘·가쪽들림이다.
• D2 굽힘은 엉덩관절 굽힘·벌림·안쪽돌림 / 무릎 굽힘 / 발등굽힘·가쪽들림이다.
• D2 폄은 엉덩관절 폄·벌림·가쪽돌림 / 무릎 폄 / 발바닥굽힘·안쪽들림이다.

• PNF = 나선형·대각선 패턴(diagonal)의 D1·D2 굽힘/폄
• PNF는 신경계뿐 아니라 근골격에도 적용 가능

(2) 주요 기법

① 이완·가동범위 증진 기법

• 유지-이완(Hold-Relax, HR)은 등척성 수축 후 이완으로 수동 관절가동범위를 증진한다.
• 수축-이완(Contract-Relax, CR)은 등장성 수축 후 이완이다.
• 주동근 수축(Agonist Contraction, AC)은 대항근을 수축시켜 주동근을 이완한다.
• 유지-이완-주동근 수축(HR-AC)은 HR 후 바로 AC를 수행한다.

② 촉진·안정화 기법

• 율동적 시작(Rhythmic Initiation)은 수동운동 → 능동보조 → 능동 → 저항운동으로 진행한다.
• 율동적 안정화(Rhythmic Stabilization)는 통증 환자의 균형·안정성을 등척성 교대수축으로 증가시킨다.
• 느린 반전(Slow Reversal)은 주동근·대항근의 교대 등장성 수축이다.
• 플라이오메트릭(Plyometric)은 빠른 편심성 후 동심성 수축이다.

• 가동범위 증진: HR(등척성) vs CR(등장성)
• 율동적 시작 4단계: 수동 → 능동보조 → 능동 → 저항

(1) 두 접근의 원리

① 브룬스트롬 접근

• 정상 발달 단계에 맞춰 원시반사·공동운동 패턴·연합반응을 이용한다.
• 비마비측 저항운동 → 연합반응 유발 → 마비측 운동을 유도한 뒤 점차 분리운동으로 진행한다.
• 레이미스트 현상(Raimiste's phenomenon)은 건측 다리에 저항을 주어 벌림 시 마비측 다리도 벌어지는 현상이다.

② 루드 접근

• 원하는 근반응 유발과 긴장 정상화를 위해 적절한 감각자극을 이용한다.
• 운동조절 발달 4단계는 운동성(mobility) → 안정성(stability) → 조절된 운동성 → 숙련(skill) 순서다.
• 운동성은 길항근 상호억제(기어가기, 들숨·날숨), 안정성은 동시 협력수축(네발자세, 기립), 숙련은 몸쪽 안정·먼쪽 자유(걷기, 팔 뻗기)다.

③ 루드 촉진·억제 기술

• 루드 감각자극: 빠른 자극(솔질·얼음·신장·타진)은 촉진, 느린 압박(지속 압박·쓰다듬기)은 억제
• 루드 발달 4단계 순서: 운동성 → 안정성 → 조절된 운동성 → 숙련
• 브룬스트롬은 원시반사·공동운동 활용, 레이미스트 현상 = 건측 저항 → 마비측 동측 운동 유발

(1) 현대 신경재활의 방향

① 운동재학습프로그램 (MRP)

• 의미 있는 기능적 과제를 실제 환경에서 반복 연습하고 불필요한 근활동을 제거하며 피드백을 활용한다.

② 작업 중심 치료

• 과제 지향적 접근법, 거울 치료, 강제 유도 운동 치료(CIMT)를 포함한다.

③ 현대적 강조점

• 충분한 반복량·강도, 과제 특이성, 환자 능동참여, 지역사회 전이를 강조하며 신경가소성 원리와 일치한다.

• 과제지향 접근의 4요소: 반복량·강도, 과제 특이성, 능동참여, 지역사회 전이
• CIMT = 강제 유도 운동 치료, 단일 기법 고수보다 회복단계·목표·근긴장에 따른 선택·조합이 현대 재활 방향

(1) 감각·협응·반사 검사 실기

① 감각 검사

• 촉각은 가벼운 터치, 통각은 핀(pinprick), 온각·냉각은 온도계로 검사한다.
• 고유감각은 관절 위치 감각과 진동 감각으로 검사한다.

② 협응 검사 (소뇌 평가)

• Finger-to-nose test는 손가락을 코에 닿게 하여 협응 능력을 본다.
• Heel-to-shin test는 발뒤꿈치를 무릎에서 발목까지 내려오게 한다.
• 빠른 교대운동(diadochokinesis)은 손바닥 뒤집기를 빠르게 반복하며, 이상 시 소뇌 손상(dysdiadochokinesis)이다.

③ 균형 검사

• 롬버그(Romberg) 검사는 눈 감고 서 있기로 감각성 실조를 확인하며, 눈 감으면 흔들리는 것이 양성이다.
• 탠덤 스탠스(Tandem stance)는 한 발 앞에 다른 발을 놓고 선다.

• 협응 검사(소뇌): Finger-to-nose, Heel-to-shin, 빠른 교대운동 이상 = 소뇌 손상
• 롬버그 양성(눈 감으면 흔들림) = 감각성 실조

(2) 편마비 보행·계단 실기

① 편마비 환자 계단 보행

• 계단 오를 때는 건측 발 → 지팡이 → 환측 발 순서다.
• 계단 내릴 때는 환측 발 → 지팡이 → 건측 발 순서다.
• 지팡이는 건측 손에 사용한다.

• 계단 오를 때는 건강한 다리(건측)가 먼저, 내릴 때는 환자 다리(환측)가 먼저
• 지팡이는 건측 손에 사용