part3. 주요 질환별 물리치료

(1) 분류와 병태

① 병태 분류

• 허혈성 뇌졸중이 약 85%로 혈전성·색전성이며 열공경색을 포함한다.
• 출혈성 뇌졸중이 약 15%로 뇌내출혈·지주막하출혈이며 예후가 더 불량한 경향이다.

② 손상 반구별 특징

• 좌반구 손상은 실어증과 우측 편마비, 신중·불안 성향을 보인다.
• 우반구 손상은 편측무시, 충동성, 병식 저하와 좌측 편마비를 보인다.

• 비율: 허혈성 약 85% > 출혈성 약 15%
• 편측무시·충동성은 주로 우반구 손상에서 발생

(2) 브룬스트롬 운동회복 단계

① 전체 회복 단계

② 부위별 회복단계

• 팔은 6단계에서 거의 정상, 관절별 독립 운동이 가능하다.
• 손은 3단계에서 집단 움켜잡기·갈고리 움켜잡기, 6단계에서 모든 형태 집기·완전 범위 손가락 폄·개별 운동이 가능하다.
• 다리는 3단계에서 앉거나 선 자세에서 엉덩·무릎 굽힘과 발목 발등굽힘 연합운동, 6단계에서 발목 안쪽/가쪽번짐과 무릎 돌림이 가능하다.

③ 공동운동 패턴

• 상지 굴곡 공동운동은 견갑 후인·거상, 어깨 외전·외회전, 팔꿈치 굴곡, 전완 회외로 나타난다.
• 하지 신전 공동운동은 고관절 신전·내전·내회전, 무릎 신전, 발목 저측굴곡·내번으로 나타난다.

• 강직은 3단계에서 가장 강함, 이후 감소하여 6단계에서 소실
• 손의 집단 움켜잡기는 3단계, 개별 손가락 운동은 6단계

(3) 시기별 중재

① 급성기

• 올바른 자세잡기로 경직·경축·욕창을 예방한다.
• 수동·능동보조 관절가동범위 운동, 조기 이상(early mobilization), 견관절 보호를 시행한다.

② 아급성기와 회복기

• 과제지향 훈련, 체중지지·기립·보행 재교육, 균형훈련, 상지 기능훈련을 진행한다.

③ 주요 접근법

• 신경발달치료, 고유수용성신경근촉진법, 건측억제유도운동치료(CIMT), 거울치료, 기능적 전기자극(FES), 부분체중지지 보행훈련(BWSTT)을 적용한다.
• 건측억제유도운동치료(CIMT)는 건측 상지를 억제하고 환측을 하루 다수 시간(약 6시간) 집중 훈련하며 통상 2주 프로토콜이다. 대상은 손목 신전 약 20도 이상, 손가락 신전 약 10도 이상의 능동 움직임이 있는 경우다.

• 급성기 우선순위: 자세잡기·관절가동범위·조기 이상·견관절 보호
• 건측억제유도운동치료(CIMT) 기준: 손목 신전 20도·손가락 신전 10도 이상, 2주·하루 약 6시간

(4) 주요 합병증

① 대표 합병증과 관리

• 견관절 아탈구는 이완기 삼각근·회전근개 약화로 발생하며 지지·포지셔닝이 필요하고 무리한 견인은 금지한다.
• 어깨-손 증후군(CRPS)은 통증·부종·자율신경 변화를 보이며 조기 관절운동과 부종관리가 중요하다.
• 밀기증후군(pusher syndrome)은 건측으로 밀어 정중선이 붕괴되며 시각 수직 단서로 재정렬을 훈련한다.
• 편측무시는 주로 우반구 손상에서 나타나며 무시측 자극·환경 배치와 인지단서를 활용한다.

• 견관절 아탈구는 이완기에 호발, 무리한 견인 금지
• 밀기증후군은 시각 수직 단서로 재정렬, 편측무시는 우반구 손상 연관

(1) ASIA 손상척도와 수준별 기능

① 신경학적 평가와 척수쇼크

• 28개 피부분절의 감각검사와 10개 주요근육의 도수근력검사로 감각·운동 손상수준을 결정한다.
• 척수쇼크(spinal shock)는 손상 직후 손상부위 이하의 반사·근긴장이 일시 소실(이완)되는 상태다.
• 척수쇼크 회복의 첫 징후는 망울해면체 반사(bulbocavernosus reflex)다.
• UMN 병변 회복 시 경직성 마비·반사성 방광, LMN 병변 시 이완성 방광(요실금)을 보인다.

② 손상 등급

③ 손상수준별 기능적 예후

• C와 D의 분기점: 손상 이하 주요근육 절반 이상의 근력이 3등급 미만이면 C, 이상이면 D
• 건고정(테노데시스) 파악은 C6, 휠체어 독립 이동·삼두 폄은 C7

(2) 척수손상 합병증

① 자율신경반사부전 (autonomic dysreflexia)

• T6 이상 손상에서 발생하며 손상 이하 유해자극(방광 팽만·변비·통증 자극)이 유발한다.
• 교감신경 과반응으로 혈압이 급상승하는 응급 상황이며 급격한 고혈압, 박동성 두통, 손상 위쪽 발한·홍조, 서맥을 보인다.
• 즉시 환자를 앉히고(머리 높임) 조이는 것을 제거한 뒤 유발요인을 찾아 제거하고 혈압을 모니터하며 의료진을 호출한다.

② 기타 합병증

• 기립성 저혈압은 경사테이블 점진 적응·복대·탄력스타킹으로 관리한다.
• 심부정맥혈전, 이소성 골화, 욕창(2시간마다 체위변경), 호흡관리(경수 손상 시 보조기침)에 유의한다.

• 자율신경반사부전은 응급: T6 이상 손상, 대응 1순위는 즉시 앉히기(머리 높임)와 유발요인 제거
• 척수쇼크 회복 첫 징후는 망울해면체 반사, 욕창 예방은 2시간마다 체위변경

(1) 중증도와 단계별 접근

① 중증도 분류

• 글래스고 혼수척도(GCS) 기준으로 경도 13~15점, 중등도 9~12점, 중증 3~8점이다.
• 중증은 6시간 이상 의식소실을 보이며 전체 외상성 뇌손상의 약 10%다.
• 식물상태(persistent vegetative state, PVS)는 GCS 3 이하이나 뇌간 기능은 있어 뇌사와 구분된다.

② 단계별 중재

• 초기(무반응~혼돈-흥분)에는 관절가동범위·자세관리로 경축을 예방하고 감각자극을 주며 자극을 최소화하고 안전을 확보한다.
• 중후기에는 구조화된 반복과제, 균형·보행, 이중과제·지역사회 복귀 훈련으로 점진적으로 진행한다.

• 중증도 절단점은 GCS: 중증 3~8·중등도 9~12·경도 13~15, 중증은 6시간 이상 의식소실
• 인지단계 접근은 란초 로스 아미고스 척도(LCFS) 기준

(1) 파킨슨병

① 병태와 4대 징후

• 중뇌 흑질(substantia nigra)의 도파민 신경세포 변성으로 기저핵 운동조절이 이상해진다.
• 4대 징후는 안정떨림(resting tremor, pill-rolling), 강직(rigidity, 톱니바퀴·납관), 운동완서(bradykinesia), 자세불안정(postural instability)이다.
• 추가 특징으로 포커페이스와 보행 동결(freezing)이 있다.

② 수정된 훈-야 (H&Y) 척도

• 1단계 한쪽에만 증상, 2단계 양측 증상·균형 장애 없음, 3단계 자세 불안정·독립 보행·기립 가능, 4단계 심한 장애(도움 없이 서거나 걸음 가능하나 일상생활 의존), 5단계 침대 누움 또는 휠체어 사용(도움 없이 거동 불가)이다.

③ 큐잉(cueing) 기법

• 외부 자극으로 보행을 촉진하며 보행 동결을 해결한다.
• 청각 큐잉은 메트로놈·음악, 시각 큐잉은 바닥 선, 촉각 큐잉은 두드림이다.

• H&Y 핵심: 1(한쪽)/2(양측·균형 정상)/3(자세불안·독립 보행 가능)/4(의존)/5(휠체어)
• 4대 징후: 안정떨림 + 강직 + 운동완서 + 자세불안정, 큐잉은 보행 동결 해결
• 파킨슨(운동 우세) vs 알츠하이머(인지 우세)

(2) 헌팅턴 무도병

① 병태와 임상 증상

• 바닥핵(기저핵)의 진행성 퇴행성 질환으로 4번 염색체 문제에 의한 상염색체 우성 유전이다.
• 삼핵산(CAG) 반복서열 크기가 증가하며 줄무늬체 부위 신경세포 소실·바닥핵 손상이 일어나고 GABA·아세틸콜린·엔케팔린이 감소한다.
• 무도증(chorea, 갑작스러운 불수의 움직임)이 발생하며 협응장애·둔한 동작·돌발 움직임(jerkiness), 보행 시 운동조화불능증(ataxia), 판단력·논리력 문제, 우울증·인격변화·정서장애를 보인다.

② 치료

• 모래주머니 등 도구로 불수의 움직임을 조절한다.
• 통합 헌팅턴병 척도(UHDRS)로 평가한다.

• 헌팅턴병 = 바닥핵 진행성 퇴행·4번 염색체·상염색체 우성, CAG 반복서열 증가
• 무도증(chorea) = 갑작스러운 불수의 움직임, GABA·아세틸콜린·엔케팔린 감소, 평가는 UHDRS

(3) 다발성경화증과 ALS

① 다발성경화증 (MS)

• 중추신경계(뇌·척수)의 다발성 탈수초성 질환(말이집 파괴)으로 자가면역성이 추정된다.
• 시신경염·감각이상·운동약화·실조·방광장애 등 다양한 신경학적 증상이 재발·완화하며 초기 진단이 어렵다.
• 쿠르츠케 척도(EDSS)로 평가하며, 과열 시 악화되는 우토프 현상(Uhthoff)에 대비해 저강도·냉각 관리와 피로 조절이 핵심이다.

② 근위축성 가쪽경화증 (ALS, 루게릭병)

• 위·아래 운동신경원을 모두 침범한다.
• 진행성 근위축증(PMA)은 아래운동신경원만 침범한다.

③ 길랭-바레 증후군 (GBS)

• 급성 염증성 탈수초성 다발신경병(말초신경 말이집탈락)으로 다리 먼쪽에서 몸쪽으로 진행하는 대칭성·상행성 이완마비다.
• 증상은 1주일 이내 가장 심하며 호흡근 침범 시 사망 가능하나 대부분 회복한다.
• 운동마비 > 감각소실, 심부건반사 감소·소실이며 뇌신경 마비 동반 시 7번 얼굴신경 침범이 가장 많다.

• MS = 중추신경 탈수초(뇌·척수, 우토프 현상), GBS = 말초신경 탈수초(대칭성·상행성)
• ALS = 상위 + 하위 운동신경원 모두 침범, GBS 침범 뇌신경 = 7번 얼굴신경

(1) 소뇌실조·프리드리히실조·척수공동증

① 소뇌 실조증 (Cerebellar Ataxia)

• 저긴장증, 활동떨림(의도진전), 실조보행을 보인다.
• 측정이상(dysmetria), 길항반복운동불능을 동반한다.
• 치료는 프렌켈 운동(시각 되먹임 기반 반복 학습)과 머리·몸통 조절이 중요하다.

② 프리드리히 조화운동불능증 (Friedreich's Ataxia)

• 유전성 척수소뇌변성 질환으로 척수의 후주·척수소뇌로·겉질척수로가 변성된다.
• 갈지자(지그재그) 보행, 사지 실조, 구음장애, 심근병증, 척추측만, 발 변형(요족)을 보인다.

③ 척수구멍증 (척수공동증, Syringomyelia)

• 척수 중심관 주변에 액체가 찬 공동(syrinx)이 형성된다.
• UMN + LMN을 동시 침범하며 근 약화·심부건반사(다리 항진, 팔 감소)를 보인다.
• 해리성 감각장애(통각·온각 소실, 촉각·고유감각은 보존)가 특징이며 경수·상부 흉수에 호발하고 망토 모양(cape-like) 감각 소실을 보인다.
• 클리펠-파일 증후군·아놀드-키아리 기형을 동반할 수 있다.

• 소뇌 실조 운동치료는 프렌켈 운동(반복 학습), 프리드리히 = 유전성·갈지자 보행
• 척수구멍증 = UMN + LMN, 해리성 감각장애(통온은 X, 촉각·고유는 O), 망토 모양 감각 소실

(1) 부위별 신경병증과 보조기

① 부위별 신경병증·마비와 보조기

② 정중신경병증의 원인

• 볼크만 허혈성 구축, 콜레스 골절, 반달뼈 앞쪽탈구, 원엎침근증후군, 손목굴증후군이 원인이다.

• 노신경마비 → 손목처짐 → 콕업, 정중신경마비 → 원숭이손 → 맞섬 부목, 자신경마비 → 갈퀴손 → 너클 밴더
• 에르브(C5-6, 웨이터 팁, 분만마비) vs 크룸프케(C8-T1, 아래팔형, 호너 동반)
• 긴가슴신경병증 → 날개어깨뼈

(2) 볼크만 허혈성 구축

① 볼크만 허혈성 구축 (Volkmann's Ischemic Contracture)

• 아래팔 전구획(굽힘근 칸)의 구획증후군으로 인한 허혈성 손상이다.
• 침범 신경은 정중신경 + 자신경이며 노신경은 후구획이라 주된 손상 대상이 아니다.
• 손가락·손목 굽힘 구축, 손의 갈퀴 변형, 통증, 감각이상을 보인다.
• 위팔뼈 관절융기위 골절(소아)과 깁스 후 합병증에 호발한다.

• 5P 징후는 Pain(통증)·Pallor(창백)·Paresthesia(감각이상)·Pulselessness(맥박 소실)·Paralysis(마비)이며 조기 인지 후 응급 근막절개술을 시행한다.

• 볼크만 허혈성 구축 침범 신경: 정중신경 + 자신경 (노신경 X)

• 5P 징후: Pain·Pallor·Paresthesia·Pulselessness·Paralysis, 호발 골절은 위팔뼈 관절융기위(소아)