part1. 주요 정신질환

(1) 정의와 유형

① 정의

• 조현병 (schizophrenia): 망상, 환각, 혼란스러운 언어, 사회성 결핍을 비롯하여 현실을 왜곡하는 부적응 증상을 나타내는 심각한 정신장애
• 유사 증상과 공통 요인을 지닌 다양한 정신장애를 조현병 스펙트럼 장애라고 함

② 유형

• 긴장형, 와해형 (파괴형), 망상형 (편집형), 미분화형, 잔류형, 단순형
• DSM-5는 하위유형을 통합하였으나 ICD-11은 여전히 표기

(2) 원인

① 생물학적·생화학적 요인

• 유전: 부모 중 한 사람이 조현병일 경우 자녀 이환위험률 8∼18%, 양친 모두 환자일 경우 35∼45%, 환경보다 유전자가 더 중요
• 대뇌구조: 전두엽·변연계·기저신경절의 이상과 이들을 연결하는 신경회로의 장애
• 생화학: 도파민·세로토닌 농도가 높으면 발병, 중뇌변연계 도파민 과다분비로 양성증상 유발, 글루타메이트·노르에피네프린 가설, GABA 신경 소실로 도파민·노르에피네프린 과활성
• 신경내분비: 부신피질·갑상선·생식 기능 이상, 프로락틴 감소·성장호르몬 기능감퇴는 음성증상과 관련

② 심리·사회적 요인

• 기본적으로 사고장애이며, 사고장애는 주의기능 손상에서 기인
• 선택적 집중력 저하로 정보의 홍수를 경험, 심리적 혼란을 줄이기 위해 망상을 발달시키거나 사회적 관계를 회피
• 가족관계 및 사회환경적 요인

(3) 임상적 특징

① 양성증상

• 정신기능의 왜곡·과도를 보이는 것으로 망상, 환각, 지리멸렬한 사고장애, 괴이하고 혼란된 행동, 긴장증적 행동 (납굴증)
• 항정신병 약물에 잘 반응하고 예후가 좋음

② 음성증상

• 무언증, 감정·정동 둔마, 무쾌감증, 무의욕증, 사회적 위축, 운동지체, 사고 차단

③ 인지기능 손상

• 전체 조현병 환자의 약 75%에서 나타나며 집중력·기억력·실행기능 장애
• 지속적·만성화되는 인지기능 손상으로, 기능적 회복은 인지능력의 변화로 예측 가능

(4) 작업치료 평가

① 평가 방법과 도구

• 정보수집 (주치의·간호사·임상심리사·사회복지사, 처방전·차트), 면접 (대상자·보호자, 작업 관찰 기초), 관찰 (개인·집단 내 행동·작업활동)
• 지능검사 (WAIS-R·WISC-R), 정신기능 (양성·음성 증상평가척도 PANSS, SANS·SAPS, 간이정신상태평가척도 BPRS), 생활기능 (사회적응척도 SAS·캐나다 작업수행측정 COPM)
• 인격검사 (미네소타 다면적 인성검사·문장완성검사·주제통각검사·P-F Study), 인지검사 (MMSE·CERAD-K)

(5) 작업치료 중재

① 중재의 방향

• 급성 입원환자부터 가정방문·지역사회 개입까지 다양하게 적용
• 비약물 치료의 하나로 작업치료·사회기능 훈련 등 심리사회적 치료를 제공
• 작업치료사는 환경을 재구성하고, 외부와의 상호작용을 포함한 사회적 역할을 되찾도록 지원

② 시기별 중재

• 아급성기: 급성기를 벗어나 불안정·혼란·활동성 저하 상태로, 적은 자극으로 편안해지도록 하고 자연스러운 활동 참여와 점진적 활동을 유도, 옆에 머물며 지켜보고 작업의 리듬·신체감각을 자각해 현실세계와 관계를 맺도록 격려
• 회복 전기: 라포 형성 후 현실적 활동에 관심을 갖게 하고 구체적 활동으로 현실적 해석을 원조, 회복하려는 사회적 역할을 찾고 타인과 감정을 공유하며 누군가를 돕는 행동으로 자존감을 회복
• 회복 후기: 성공·실패 경험으로 자신의 능력·한계를 인지하고 사회적응을 준비, 사회적응기술·사회기술훈련으로 습관·일과·역할을 재구조화하고 학습된 기술이 일상에서 일반화되도록 훈련

③ 인지훈련과 기타

• 인지훈련: 전산화 인지재활 프로그램으로 작업기억 향상, 문제해결력·자기인식력 증진
• 통합심리치료 프로그램 (IPT), 한국형 인지분화 프로그램 (IPT-Cog), 카드분류 연습

(1) 정의와 원인

① 정의와 역학

• 기분장애 (mood disorder): 심한 기분의 혼란으로 기분 조절이 안 되거나 저하되는 상태, 기분이 뚜렷하게 고양되거나 저하되는 양상
• 평생 유병률 7.5%, 1년 유병률 3.5%, 주요 우울장애가 대부분을 차지

② 원인

• 스트레스-취약성-대처능력 모델: 유전적 요인 + 스트레스 (환경적 요인)로 질병 발생, 대처기술·지지자원·기능적 역량·약물이 보호인자
• 유전: 양극성 장애 1차 가족 평생 위험률 25% (일반인보다 8∼18배), 주요 우울장애도 1차 가족 내 출현빈도 2∼10배
• 해부학: 변연계·기저신경절·시상하부·뇌하수체 이상, 신경화학: 노르에피네프린·세로토닌 조절 이상
• 정신사회: 정신역동적 이론, 벡의 인지이론 (부정적 자기평가)

(2) 양극성 및 관련장애

① 제Ⅰ형 양극성 장애

• 조증 (mania): 의기양양·기고만장·흥분상태, 부와 권력·종교적 과대망상이나 관련 피해망상, 사고 과정의 비약과 빠른 연상, 힘차고 높낮이가 자주 변하는 말

② 제Ⅱ형 양극성 장애

• 경조증: 조증보다 가벼운 상태, 과도한 친밀성·증가된 사회성·다변을 보이나 환각·망상은 동반하지 않음, 감정 유쾌·자기도취·자기확신·허세

③ 순환성 장애

• 순환성 양극성 장애, 물질·약물 유도성 장애, 다른 의학적 상태에 의한 양극성 장애로 구분

(3) 주요 우울장애

① 정의와 종류

• 우울장애 범주 내에서 가장 고전적인 질환, DSM-5에서는 일회성·재발성 삽화 모두 포함
• 종류: 멜랑꼴리형 우울증, 비정형 우울증, 계절형 우울증

② 임상양상

• 우울한 기분, 흥미·즐거움의 상실, 무가치감·죄의식, 사고·집중력·의사결정의 장애
• 반복적인 죽음에 대한 생각·자살사고, 식욕 감소, 정신운동 장애 (이자극성·정신운동지연)

(4) 작업치료 평가

① 평가 내용

• 차트 리뷰: 라포 형성에 시간이 걸릴 수 있어 정확한 정보 파악을 위해 필수, 병원이 아닌 곳에서는 보호자·환자 면담
• 니즈 우선순위 파악: 클라이언트 중심 접근으로 환자가 치료의 주체, 치료사가 니즈 우선순위를 평가·이해 (COPM 활용)
• 재활 준비도 평가: 변화의 필요성 인식·결심 정도·살고자 하는 환경 인식·자기 인식·실무자와의 친밀한 관계
• 기능평가: 시간관리·금전관리·대인관계·구직·일상생활·양육·대중교통·학업 유지 능력 (인간작업모델 기반 MOHOST)

② 정신병리 평가도구

• 한국형 기분장애 질문지, 융의 자가평가 우울척도, 벡 우울척도, 조증 평가척도 (Young Mania Rating Scale), 해밀턴 우울척도

(5) 작업치료 중재

① 중재 방법

• 정신사회적 치료: 사람·환경·작업의 상호작용을 이해하고 치료에 응용
• 인지행동치료 적용

part2. 불안 및 중독 관련 장애

(1) 불안장애

① 공황장애

• 공황장애 (panic disorder): 반복적이고 예측되지 않은 공황발작이 나타나는 장애로, 공황발작은 심한 공포·불편이 갑자기 밀려와 수분 내에 최고조에 이르고 다음 증상 중 4개 이상이 동반 (DSM-5)
• 13가지 증상: 심계항진, 땀 흘림, 몸의 떨림, 숨 막힘, 질식감, 흉통·흉부 불쾌감, 오심·복부 불쾌감, 현기증·기절할 것 같은 느낌, 오한·열감, 지각이상, 비현실감·이인증, 통제력을 잃거나 미칠 것 같은 두려움, 죽을 것 같은 두려움
• 공황발작 후 1개월 이상 추가 발작에 대한 지속적 걱정·두려움 또는 발작과 관련된 비적응적 행동 변화가 이어짐

② 광장공포증과 범불안장애

• 광장공포증: 도움 없이 혼자 있게 되는 상황에 대한 공포, 약 2/3가 공황장애를 동반, 고전적 조건화 기전으로 공황발작을 겪었던 장소에 대해 발생하며 회피행동을 보임
• 범불안장애: 거의 모든 것에 불안을 느끼며 불안이 과도하고 광범위하게 다양한 신체증상을 동반하여 지속, 근거를 찾기 어려운 부동성 불안 (free floating anxiety)과 자율신경 과민이 특징

③ 원인

• 신체생리적: 유전 (공황장애 1차 가족에 공황장애가 있을 확률이 다른 정신과적 장애보다 4∼8배), 신경생물학 (세로토닌계 불균형·노르에피네프린 과활성화·글루타메이트 분비조절 장애), 뇌 해부학 (청반 Locus ceruleus 과활성화·HPA 축 이상·공포 신경망 과민)
• 인지·생태: 위험에 대한 비현실적 지각과 인지적 오류로 가능성·강도를 과장, 환경적 스트레스

④ 작업치료 평가

• 의뢰된 환자가 치료에 동의한 후 초기평가 시작, 환자의 문제 파악과 목표 확인, 치료계획 수립을 위한 정보 수집
• 초기평가의 기능: 작업치료 중재의 도움 여부 판별, 라포 형성과 흥미·협조 유도, 전반적 기능·문제영역 확인, 목표·니즈 확인
• 평가도구: 작업수행력 면담 (OPHI), 캐나다 작업수행측정 (COPM), 자기보고식 설문지 (Role Checklist·자가평정불안척도)

⑤ 작업치료 중재

• 점진적 근육이완: 규칙적으로 하루 최소 20분, 2회 시행 (기상 후·자기 전·식사 전), 조용하고 백색소음이 적은 장소에서 편안한 자세 (장신구·조이는 옷 제거), 마음챙김 (mindfulness)·비판단 (non-judgement)으로 오직 근육에만 집중 (let it happen)
• 호흡 재훈련: 공황 중 발생하는 급성 과호흡 증상을 감소시키는 호흡 조절 훈련

(2) 강박 및 관련장애

① 개념과 분류

• 강박 및 관련장애는 강박사고와 강박행동으로 나타남
• 강박사고: 침투적이고 반복적으로 떠오르는 지속적인 사고·충동·심상
• 강박행동: 강박사고에 의한 규칙에 따라 일어나는 자동적·반복적 행동 또는 심리내적 행위
• 분류: 강박장애, 신체이형장애, 수집광, 발모광, 피부뜯기장애, 물질·약물로 유발된 강박장애 등
• 외상후스트레스장애·해리장애와 진단적 관점에서 밀접한 관련성

(3) 외상후스트레스장애

① 특성과 원인

• 외상후스트레스장애 (PTSD): 사건을 경험하고 난 이후에 불안상태가 지속되는 것으로, 사고·폭력·납치·고문·전쟁 등 심각한 사고 경험에 의해 발생

• 외상 및 스트레스 관련장애 범주: 반응성애착장애, 탈억제성 사회적 유대감장애, 외상후스트레스장애, 급성스트레스장애, 적응장애

• 원인: 단순한 경험 또는 복합적 문제로 발생, 사고 전 태도·심리발달 수준·가정환경·습관 등 개인적 요인, 아동기 외상 경험·정서적 불안·의존적 성격·사회적 지지 부족·생활변화·스트레스·음주

② 증상

• 재경험: 반복적·불수의적·침습적 회상으로 고통스러운 기억에 국한되며 감정적·감각적·생리적 요소를 포함

• 회피: 관련 자극을 지속적으로 회피하고 기억을 떠오르게 하는 것을 기피

• 부정적 인지·정서: 자신 혹은 타인에 대한 비난, 부정적 생각으로 긍정적 감정을 느끼지 못함

• 과각성·행동: 별다른 자극이 없어도 화를 내거나 공격적으로 변하고, 음주·약물·자살 등 무모한 행동

(1) 특성과 분류

① 물질 중독과 행위 중독

• 물질 중독: 알코올 중독, 약물 중독

• 행위 중독: 무형 행위 중독 (과정 중독)은 관계·분노·연애·종교 중독, 유형 행위 중독 (행위 중독)은 일·도박·인터넷·성·쇼핑·운동 중독

• 건강한 사람은 특정 의존 대상 없이 일·여가·취미로 일상을 유지하나, 중독자는 일상 유지의 어려움을 대처할 수단·대상을 필요로 함

② 물질관련 및 중독장애 분류

• 알코올, 카페인, 대마, 환각제, 흡입제, 아편계, 진정제·수면제·항불안제, 자극제, 담배 등 여러 약물을 포함

• 중독·금단·약물치료로 유발된 정신질환으로 나타나며, 도박중독은 도박행위와 약물남용이 함께 활성화하여 나타남

(2) 진단

① 알코올 중독

• DSM-5에 따른 알코올 중독 진단기준과 알코올 금단 진단기준 적용

• 알코올 중독 진단 설문: 3개 이상 문항 해당 시 중독 가능성, 4개 이상 해당 시 중독 상태, 불안·불면·환청·환시 등 금단증상 문항에 응답한 경우 알코올 중독으로 진단

② 약물 중독

• 많은 양의 약물을 반복적·지속적으로 섭취하여 신체·정신 건강과 사회생활 전반에 문제를 야기

• 자신의 의지와 상관없이 나타남 (오용·의존·남용·내성·금단증상)

(3) 치료적 접근

① Prochaska 행동변화 단계

• 중독 치료는 Prochaska의 행동변화 단계모델을 적용하여 동기강화를 목적으로 심리적으로 접근

• 단계: 숙고 → 준비 → 실행 → 유지 → 재발·재순환

② 치료 방법

• 가족치료, 동기강화치료, 인지치료 등 정신과적 치료가 주로 사용, 약물로 갈망·금단을 줄이는 것도 중요

• 급작스러운 변화는 금단 현상과 부정적 피드백을 유발할 수 있어 점차적으로 줄여나감

• 개인·가족의 중독에 대한 이해·인식, 치료 동기, 가족 지지가 동반되어야 함

• 인지행동치료의 행동수정기법: 강화로 원하는 행동을 이끌어내며, 만성 정신질환자에게 토큰활용법 (바람직한 행동에 상, 반대 행동에 토큰 회수)으로 적용

part3. 기타 정신질환 및 중재

(1) 신체증상 및 관련장애

① 개념과 분류

• 신체증상 및 관련장애: DSM-5에서 새롭게 범주화한 장애로, 명확한 고통 및 손상과 관련된 신체증상이 두드러지게 나타남

• 분류: 신체증상장애, 질병불안장애, 전환장애, 기타 의학적 상태에 영향을 미치는 심리적 요인, 인위성장애, 달리 명시되지 않는 신체증상 및 관련 장애

(2) 성격장애

① 개념

• 성격장애: 개인이 속한 문화에서 내적 경험과 행동의 지속적인 유형이 뚜렷하게 한 방향으로 지속되며, 확산되어 경직되어 있는 것이 특징

• 청소년기에서 성인기 초에 발병하고 시간이 지나도 변화 없이 유지되며, 그로 인한 고통이나 손상을 나타냄

(3) 식이장애

① 개념과 분류

• 급식 및 섭식장애: 장기간 지속되는 섭식 관련 행동으로 음식 소비·섭취의 변화가 나타나 신체적 건강과 정신사회적 기능에 심각한 손상이 발생

• 분류: 이식증, 되새김장애, 회피적·제한적 음식섭취장애, 신경성 식욕부진증, 신경성 폭식증, 폭식장애

(1) 치료적 관계

① 정의와 특성

• 치료적 관계: 환자 자체를 치료 요소로 바라보고 작업치료사의 반응을 신중하게 사용하는 기술, 작업치료 실행체계에서 자기의 치료적 사용으로 명시되며 임상에서는 라포라 함

• 치료적 관계 = 자기의 치료적 사용 + 라포

• 치료효과를 높이는 클라이언트의 속성을 직관적·선택적으로 사용하는 능력으로 모든 치료기술·이론의 틀에 내포, 클라이언트의 자존감을 회복하며 치료의 부산물이 아닌 작업치료의 핵심이자 변화의 기폭제

② 치료기술

• 작업치료사: 전문적 지식, 공감, 지지와 격려, 현실적 희망, 의사소통 기술, 상호작용적 기술

• 클라이언트: 통찰력, 정직함, 일관성

(2) 그룹치료

① 개념과 목적

• 그룹치료: 목적을 갖고 구성원이 서로 함께함으로써 공통의 목표나 목적을 공유하는 것, 1920년대 초반에 치료적 효과·치료 가능성의 방법으로 알려짐

• 목적: 타인과의 의사소통·상호작용·관계형성 기술 평가, 공통된 목표·주제로 구성원에게 학습·변화 기회 제공

• 치료적 가치: 이타심, 가족 재연, 응집력, 대인관계 학습, 카타르시스, 사회화 기술

② 그룹 발달단계

• 평행그룹: 다른 사람들이 한 공간에 있음을 인식하고 편안하게 과제 수행, 18개월∼2세

• 프로젝트 (과제) 그룹: 과제 수행을 위해 타인이 필요함을 인식하여 공유·협력하고 도움을 요청, 2∼4세

• 자기중심적-협동 그룹: 그룹의 목표·규준·규칙을 인지·준수하며 소속감을 느낌, 5∼7세

• 협동 그룹: 자신의 감정을 표현하고 타인의 감정을 인지·반응하며 정서적 안정감 향상이 그룹 유지 방법임을 인지, 9∼12세

• 성숙 그룹: 그룹 내 다양한 역할을 수행하며 과제 수행 가능, 15∼18세

③ 그룹의 구조 (콜의 7단계)

• 치료 그룹을 이끄는 기본 구조: 개요 → 활동 → 공유 → 과정 → 일반화 → 적용 → 요약

• 1단계 개요: 이름 말하기, 준비활동, 분위기 조성, 명확한 목표 설정, 회기의 간략한 소개

• 2단계 활동: 평균 1시간 수행, 구체적 치료목표 설정, 구성원의 신체적·정신적 능력 평가를 기반으로 활동 선택

• 3단계 공유: 활동에 대한 소감과 결과물에 대해 이야기하기

• 4단계 과정: 활동수행 과정에서 느낀 점과 리더·구성원에 대한 감정 표현하기

• 5단계 일반화: 무엇을 학습하였는지에 대한 활동의 요약적 추론

• 6단계 적용: 학습된 원칙이 일상생활에 어떻게 적용되는지 이해, 치료사가 과제 제시

• 7단계 요약: 수행한 활동 중 가장 중요한 부분을 확인·점검하고 구성원이 이해·기억하도록 격려

④ 리더의 역할과 리더십

• 리더의 역할: 각 구성원에게 과제 할당, 안정감 제공, 적극적 개입자·상담자·기록자·관찰자의 역할 수행, 상호작용기술 정도와 그룹 목표에 따라 결정되며 성숙 그룹으로 갈수록 구성원에게 역할을 제공하고 필요한 경우에만 개입

• 지시적 리더십: 그룹에 직접적이면서 가장 큰 영향력을 미치며, 인지장애·동기결여 클라이언트와 교육·학습·기술훈련 중심 그룹에 적합

• 촉진적 리더십: 민주적이고 평등한 리더십으로 구성원 간 의사소통·자기개방을 격려