아동·청소년 작업치료

part1. 아동·청소년 작업치료

(1) 정의와 분류

① 정의

• 뇌성마비 (cerebral palsy, CP): 미성숙한 뇌에 출생 시 또는 출생 후 여러 원인에 의해 비진행성 병변·손상이 발생하여 임상적으로 운동과 자세의 장애를 보이는 임상군

② 분류

• 부위별: 편마비 (hemiplegia), 양하지마비 (diplegia), 사지마비 (quadriplegia)
• 운동유형별: 추체로 (경직형, spastic), 추체외로 (무정위형 athetoid·운동이상형 dystonic·실조형 ataxic)

(2) 부위별 특징과 치료

① 사지마비

• 특징: 머리·상지 조절 저하, 시공간 인식 저하, 소리에 민감, 환경적응력 감소
• 치료: 체간 지지기능과 머리 조절 향상

② 양하지마비

• 특징: 머리·상지 조절은 가능하나 신체 이미지 손상, 가위보행
• 치료: 바른 신체상 정립, 신체의 바른 정렬 (중심점 인식), 발목발보조기 (AFO) 사용

③ 편마비

• 특징: 좌우 비대칭성 움직임과 연합반응 관찰, 회선보행, 조기 우세손 결정
• 치료: 마비측 체간 움직임과 체중지지·하지 사용 촉진, 비손상측에 보조기를 착용하고 손상측을 사용한 놀이·작업 참여, 강제유도운동치료 (CIMT)

(3) 운동유형별 중재

① 경직형

• 주로 몸통은 저긴장, 사지는 과긴장 (상지 굽힘·하지 폄), 원시반사 지속과 척추 변형 (측만·전만) 야기
• 신경발달치료 (NDT)로 비정상 반사패턴 억제, 몸통 긴장도 향상·말단 긴장도 감소, 척추 운동성 증진, 체중지지 경험과 연합반응 감소, 경직을 일으키는 자세 피하기

② 무정위성·실조형

• 무정위성: 불수의적 움직임과 비대칭 자세, 양측 대칭적 움직임 증진·자세 유지·방향 조절·몸통 안정·머리 분리 훈련
• 실조형: 근긴장도 감소와 균형 저하·협응장애, 자세 근긴장도 균형 증진·고위수준 자세반사·시지각훈련·감각통합치료

③ 이완성

• 저긴장성은 발달 초기에 주로 나타나며 이후 경직형·무정위형으로 진행, 정위반응·평형반응 부족, 관절의 과도한 움직임

(4) 평가

① 진단과 관찰

• 인터뷰: 임신·출산 관련 병력, 영아기 병력, 발달단계
• 아동 관찰: 자세 이상 (상지 굽힘·주먹 쥔 손, 하지 엉덩관절 폄, 개구리 자세), 자발운동 관찰 (누운·앉은·기는 자세, 걸음걸이)

(1) 정의와 분류

① 정의와 빈도

• 지적장애 (intellectual disabilities): 소아기 발달장애 중 가장 많은 부분을 차지, 발생빈도는 전 인구의 2∼3%로 추정

② 분류

• 경도 (간헐적): 경제적·사회적으로 독립적 성인생활 가능, 정신연령 8∼10세, IQ 50∼70
• 중등도 (제한적): 신변처리·단순작업 훈련 가능, 정신연령 6∼7세, IQ 35∼49
• 중도 (확장적): 간단한 신변처리 훈련, 정신연령 3∼5세, IQ 20∼34
• 최중도 (전반적): 완전한 보호와 감독이 필요 (최소한의 신변처리 가능), 정신연령 2세 미만, IQ 20 이하

(2) 특성과 치료

① 인지적 특성

• 문제해결을 위한 주의집중에 어려움, 자기 성취 욕구가 정상 아동보다 저하
• 정신구조가 잘 분화되지 못해 학습의 전이가 어렵고, 개념적·추상적 학습이 어려움

② 치료적 접근

• 행동수정기법, 일상생활훈련, 인지·지각 훈련, 소근육·대근육 협응훈련, 사회성 훈련, 감각통합치료

(1) 정의와 원인

① 정의

• 자폐스펙트럼 장애 (autism spectrum disorder, ASD): DSM-5에서 이전 전반적 발달장애 (PDD)의 하위 진단인 자폐장애·아스퍼거 장애·소아기 붕괴성 장애·비정형 자폐증을 하나로 묶어 정의

② 원인

• 유전적 요인, 뇌의 기능적 원인 (퍼킨지 세포 감소, 변연계 편도체 기능의 저활성화)
• 편도체 (amygdala): 측두엽 내부 신경핵 집합체로 정서경험을 생성, 손상 시 감정을 제대로 해석·이해하지 못함
• 의학적 상태와의 연관성: 심한 지적장애·경련성 질환 공존, 취약 X 증후군 (Fragile X, 다운 다음의 정신지체 유전질환), 결절성 경화증 (간질·정신지체·피부병변), 란다우 클래프너 증후군 (획득형 간질성 실어증, 3∼9세, 언어 상실·발작)

(2) 임상적 특징

① 핵심 특징과 사회성

• 핵심 특징: 사회적 의사소통의 어려움, 사회적 상호작용의 어려움, 제한적·반복적 행동패턴
• 제한된 사회적 상호작용: 정서교류 저하, 함께 주의하기 (joint attention) 저하, 눈 맞춤 어려움, 이별불안·낯선 이에 대한 불안 없음, 신체접촉 싫어함, 마음이론의 결손
• 제한된 의사소통: 언어발달 지연·반향어 사용, 옹알이를 하지 않음, ASD 아동의 약 40%는 언어발달이 이루어지지 않을 수 있음

② 반복 행동과 지각·정서

• 반복적 행동패턴: 상동행동, 단순·반복적 행동에서 오는 비기능적 놀이, 주변환경 변화에 민감, 같은 패턴 유지를 위한 완고한 태도
• 지각장애: 감각자극에 민감 또는 둔감, 특정 촉각에 과민반응, 시각적 자극에 집중, 광고·전단지 등에 집착
• 정서장애: 심한 감정변화, 식사장애, 공격성, 수면장애 (망상활성계 ARAS 비활성화)

③ 지능·인지

• 지능장애: 40∼50%가 중등도 이하의 지적장애, 30% 정도는 경한 지적장애, 영재성향은 극히 일부
• 인지장애: 시각적 기억이 뛰어나 미세한 환경변화를 포착하나 환경변화에 거부반응

(3) 임상유형 (ICD-11)

① 유형

• 소아기 자폐증: 3세 이전에 나타나며 사회적 상호작용·의사소통·제한적 상동적 반복적 행동의 세 영역에서 장애
• 비정형 자폐증: 3세 이후 발현되며 진단에 요구되는 세 기준 중 하나 또는 둘이 없는 비전형적 발달장애
• 레트 증후군: 점진적으로 악화되는 신경계 퇴행성 질환, 6∼18개월에 소두증, 언어기능 손상, 손의 상동행동과 목적 있는 손 움직임 상실 (winging hands), 4세경 운동실조
• 소아기 붕괴성 장애: 정상 성장 후 습득한 기술을 뚜렷하게 상실 (헬러 증후군), 예후는 자폐증보다 불량
• 아스퍼거 증후군: 특정 사물·사건에 대한 집착, 눈맞춤 어려움, 비언어적 의사소통과 감정 표현·이해의 어려움

(4) 평가와 중재

① 평가

• 자폐선별검사: 2세 자폐아동 판별척도 (STAT), 자폐증 행동체크리스트 (ABC, 감각·관계·신체 및 사물이용·언어·사회 및 자조의 5영역), 소아기 자폐증 평가척도 (CARS, 2세 이상)
• 감각통합·운동·시지각: 감각프로파일 (Sensory Profile, 연령별 감각영역 3개+감각요인 9개), 오세레츠키 운동능력검사 (B-O TMP), 운동능력이 제외된 시지각검사 (MVPT-3)

② 중재

• 응용행동분석 (Applied Behavior Analysis, ABA), 감각통합치료

(1) 주의력결핍 과잉행동장애

① 정의와 원인

• 주의력결핍 과잉행동장애 (ADHD): 낮은 집중력으로 인한 짧은 주의집중기간, 충동성, 과잉행동을 보이는 장애
• DSM-5에서 필수증상은 부주의 또는 과잉행동·충동성이며, 주의력결핍 우세형·과잉행동충동 우세형·복합형의 세 유형으로 분류
• 유전: 과잉행동아의 형제자매 중 20∼25%가 ADHD에 이환, 일반인보다 위험이 3배 높음
• 뇌장애: 출생 전·중 미세한 뇌손상이나 고열·감염·독성물질·대사장애·외상, 임신 중 어머니의 흡연·음주·과도한 다이어트
• 신경학·신경생리: 도파민 또는 노르에피네프린 결핍 가설, 전두엽 혈류·신진대사 감소, 망상활성계 (ARAS) 활성화 감소

② 임상적 특징

• 부주의: 주의력 결핍으로 짧은 주의집중
• 과잉행동: 손발을 끊임없이 움직임, 가만히 앉아 있어야 하는 상황을 견디지 못함, 지나치게 말을 많이 함
• 충동성: 질문이 끝나기 전에 대답, 다른 사람이 말하는 데 기다리지 못하고 가로챔 (행동 충동성·언어 충동성)
• 발생빈도 약 4∼5%, 학령기 ADHD 소아의 약 60%에서 성인까지 지속, 책임이 많아지는 성인이 되어서야 드러나기도 함
• 임상양상: 일을 조직화·완수하지 못함, 결과를 생각하지 않는 갑작스러운 의사결정, 주의분산과 집중 어려움, 비판에 예민·분노조절장애, 쉽게 지루해함

③ 평가와 중재

• 코너스 평정척도 (ASQ): 10문항 축약형, '전혀'에서 '매우'까지 0∼3점 부여, 총점 18∼20점인 경우 ADHD 의심
• 코너스 교사용 평정척도 (CTRS): 28문항으로 행동문제·과잉행동 측정에 유용
• 약물치료: 주의력 저하·과잉행동·충동성 조절에 효과적 (ADHD의 약 75%)이나 또래 수준의 사회성까지 끌어올리지는 못함
• 비약물 정신사회적 작업치료: 인지행동치료, 사회기술훈련, 감각통합치료, 스노즐렌, 부모훈련

(2) 특정학습장애

① 정의와 원인

• 특정학습장애: 듣기·말하기·생각하기·읽기·쓰기·산수 등의 학습영역에서 한 가지 이상의 어려움을 갖는 것
• 평균 지적 기능을 지님에도 주의집중·지각·기억력 결함으로 잠재력과 실제 학업성취도 간에 큰 차이가 발생
• 뇌손상·유전: 출생 전·출생기·후 요인과 손상 부위의 발달적 성숙·손상 기간에 따라 영향, 일차 가족에서 읽기장애 4∼8배·수학장애 5∼10배 가족력
• 정보처리: 시지각 기술·청각 정보처리·주의집중·운동기술 능력의 저하 동반
• 환경: 납·독극성 약물·알레르기성 음식 노출이 학습과정을 방해

② 역학과 임상적 특징

• 학령기 아동의 3∼9%, 성인 약 4%, 읽기장애는 학령기 소아의 약 4∼10% (남자가 여자보다 3∼4배), 쓰기장애 약 6%, 수학장애 약 1%
• 아동이 초등학교에 입학하여 학습을 시작하면서 드러나며, 세 가지 학습장애가 겹치거나 언어장애·발달성 조절장애·파괴성 행동장애·ADHD가 동반되기도 함
• 읽기장애: 지능이 정상이고 지각장애가 없는데도 글자를 인식하지 못하거나 느리고 부정확하게 읽음, 단어재인 오류 (6과 9, saw와 was, bed와 deb), 읽는 속도 지연과 이해력 저하, 이야기 줄거리를 언어로 전달하지 못함

(3) 발달성협응장애와 틱장애

① 신경발달장애의 운동장애

• 신경발달장애는 학령전기에 발현되어 개인과 사회 또는 학업·직업 기능에 손상을 일으키는 발달 결함으로, 동반질환이 흔함
• 운동장애에는 발달성 협응장애, 상동증적 운동장애, 틱장애가 포함

(4) 감각통합

① 개념과 적용

• 감각통합치료: 적응반응을 이끌어내기 위해 뇌에서 감각정보를 조직화하는 과정에 대한 접근으로, 조절된 감각입력을 통해 뇌의 신경학적 정보처리 과정의 변화를 목적으로 함
• 학습장애·뇌성마비·발달장애·정신과 환자의 치료로 확대 적용