part2. 중추신경계 손상

(1) 특성과 분류

① 개념과 위험요인

• 뇌졸중 (cerebrovascular accident, CVA): 뇌에 공급되는 혈액의 감소로 야기되는 신경학적 증상으로, 우리나라 단일 질환 중 사망원인 상위의 질병
• 원인: 혈전, 색전, 출혈 등에 의한 혈액순환의 문제
• 위험요인: 뇌산소 결핍증, 동맥류, 동맥염, 동맥경화증, 흡연, 당뇨, 가족력, 고혈압

② 분류

• 허혈성 뇌졸중: 혈관이 막혀 발생, 전체 뇌졸중의 약 80%
• 출혈성 뇌졸중: 혈관이 터져 발생, 약 20%
• 일과성 허혈발작 (TIA): 일시적 혈류 차단으로 증상이 짧게 나타났다 회복

③ 손상 동맥별 증상

• 전대뇌동맥 (ACA): 반대측 하지의 약화가 특징 (상지보다 하지 손상이 큼), 실행증·원시반사·요실금, 전두엽 손상으로 지적기능 손상 (혼란·의지상실·보속증·기억상실)
• 중대뇌동맥 (MCA): 얼굴·팔·혀를 포함한 광범위한 반대측 편마비 (특히 상지), 감각·지각 결손, 좌뇌 손상 시 실어증, 우뇌 손상 시 편측무시·질병인식불능증·시공간 장애
• 후대뇌동맥 (PCA): 반맹증, 실독증, 입체실인증, 시각실인증, 기억력 손상
• 소뇌동맥 (CAS): 안구진탕, 구음장애, 연하장애, 동측 운동실조, 반대측 통증·온도 감각 손상
• 시상 손상 시 반대쪽 감각 손상과 시상통증증후군, 속섬유막 손상 시 운동·감각 경로 차단

④ 좌뇌·우뇌 손상의 차이

• 좌뇌 손상: 실어증, 우측 편마비, 통제적·조심스러운 행동
• 우뇌 손상: 편측무시, 좌측 편마비, 충동적 행동, 질병인식불능증

(2) 주요 기능장애

① 운동·감각 장애

• 운동장애: 병변 반대쪽 팔다리에 발생, 초기 이완에서 점차 근긴장도 증가, 수의적 회복과 함께 시너지 동작·경직 증가
• 감각손상: 손상 반대쪽 얼굴·몸통·팔다리의 표재성·심부성 감각 이상, 관절·피부 보호와 균형·협응에 영향

② 언어 장애

• 실어증: 브로카 실어증, 베르니케 실어증, 명칭실어증, 전도성 실어증, 전반적 실어증
• 구음장애: 말은 할 수 있으나 입술·혀가 제대로 움직이지 않아 발음이 부정확하고 침흘림·안면근육 부자연

③ 시각·지각 장애

• 시각장애: 반맹증 (시각로 손상), 편측무시 (병변 반대쪽 시공간 자극에 반응하지 못함, 주로 왼쪽 무시)
• 실행증: 관념실행증, 운동실행증, 구조적 실행증
• 실인증: 시각실인증, 청각실인증, 손가락 실인증, 신체도식 장애

④ 인지 장애와 기타

• 인지장애: 기억장애 (단기·장기·최근·과거), 집중력 장애 (지속·교대·동시·선택적 주의집중), 지남력·추론·문제해결 장애
• 기타: 삼킴장애, 어깨 통증 및 어깨 아탈구, 심리사회적 기능 손상과 우울증

(3) 평가

① 작업수행·운동·감각 평가

• 의무기록 검토·면담으로 클라이언트 프로파일링, 하향식 (top-down) 환자중심 접근으로 작업수행 회복에 초점
• 작업수행: 기본적 일상생활활동 (MBI·FIM·A-ONE·Kenny 자가간호평가), 수단적 일상생활활동 (AMPS·KTA)
• 운동기능: 자세조절, 관절가동범위, 근력·지구력·근긴장도, 비정상 반사, 어깨통증, 팔 기능
• 감각·시지각: 두 점 구별검사·모버그 집기검사 (Moberg pick-up), 시지각 (MVPT·TVPS·LOTCA)
• 인지: 간이정신상태검사 (MMSE), 한국판 몬트리올 인지평가 (K-MoCA), 신경행동인지상태검사 (NCSE)
• 연하곤란: 구강기능 평가, 비디오투시연하검사 (VFSS)

② 시각 손상의 감별

• 시야소실 (시신경 손상): 소실된 시야로 머리·눈을 돌려 보려 함, 손상을 인식, 뒤대뇌동맥 (PCA) 영역
• 편측무시 (집중력 문제): 손상 반대쪽에 집중하지 못함, 문제를 인식하지 못함, 중간대뇌동맥 (MCA) 영역, 단서 제공 시 일시적 개선

(4) 중재

① 시기별 중재

• 급성기: 이완·저긴장으로 인한 근육 단축·구축 예방에 중점, 올바른 자세 취하기, 연조직 단축 방지, 이완치료
• 재활기: 자세조절 훈련, 비정상 근긴장도 치료, 어깨 아탈구 치료, 어깨 통증 예방·치료, 구축 예방

② 운동·감각 치료

• 운동조절을 위한 신경발달치료 (NDT)·브론스트롬·고유수용성 신경근 촉진 (PNF) 적용
• 감각 재교육, 인지치료, 의사소통 훈련, 연하곤란 치료, 보상 방법과 보조도구를 통한 일상생활 적응 훈련

③ 자세 조절과 밀기증후군

• 편마비 자세: 어깨뼈 뒤당김·내림, 팔꿈치·손목·손가락 굽힘, 아래팔 엎침, 몸통이 약한 쪽으로 굽음
• 밀기증후군 (pusher syndrome): 마비측으로 강하게 밀며 무게중심을 건측으로 가져가는 양상, 건측으로 체중 옮기는 데 강한 저항
• 치료: 머리 움직임 회복, 측면 굽힘근 활성화 (건측으로 체중이동), 거울 중심선으로 시청각 단서 활용

④ 강제유도운동치료 (CIMT)

• 건측을 약 2주간 깨어 있는 시간의 90% 제한, 환측에 하루 6∼7시간 강도 높은 훈련
• 효과 측정: 운동활동척도 (Motor Activity Log), 울프 운동기능검사 (Wolf Motor Function Test)

(1) 특성과 증상

① 개념

• 외상성 뇌손상 (traumatic brain injury, TBI): 교통사고·낙상·스포츠·산업재해의 충격으로 뇌조직이 손상
• 전단력의 최대 부위 (회전축에서 먼 부위)에서 손상이 심하며, 대뇌피질·간뇌가 크게 손상되고 중뇌·뇌간은 비교적 덜함
• 이차손상: 두개강 내압 변화, 혈종, 수두증, 출혈, 혈압저하, 폐손상, 간질
• 개방성 두개 골절의 경우 뇌감염 발생 가능

② 증상

• 비정상적 반사·근긴장도, 경련, 운동실조, 근력약화, 자세 결함
• 시각적 구별·시각무시·신체인식·신체상·감각 기능 손상
• 인지 손상 (집중력·기억력·판단력·실행기능), 사회심리적 변화
• 구강기능 문제로 인한 연하곤란, 일상생활 독립성 저하, 위생관리 어려움, 욕창·구축 합병증

(2) 평가

① 인지·심리사회 평가

• 일상생활활동 (FIM, MBI), 근긴장도·비정상 반사·목과 자세조절·관절가동범위·협응력·감각기능
• 감각인식·시지각·지남력·의식수준·감각지각능력 평가
• 란초 로스 아미고스 인지기능수준 (Rancho Los Amigos), 앨런 인지수준 6단계 (Allen), 로웬스타인 작업치료 인지검사 (LOTCA)
• 심리사회적 요소: 대처기술, 상호작용 기술, 학습능력, 가족 참여·기대

② 의식 단계

• 명료 (alert): 정상 의식으로 자발적으로 움직임
• 기면 (drowsiness): 집중력이 감소하나 자극이 주어질 때 반응·의사소통 가능
• 혼미 (stupor): 통증을 유발하는 강력한 자극에 반응 (신음·자발적 움직임)
• 반혼수 (semicoma): 통증 자극에 신체 일부분을 회피하는 반응
• 혼수 (coma): 자발적 움직임도 없고 강력한 통증 자극에도 반응이 없음

③ 외상 후 기억상실 (PTA)

• 외상 후 기억상실 (posttraumatic amnesia): 뇌손상 후 회복 예측을 위한 평가, 지속적 기억회복이 나타날 때까지의 기간으로 예후 판단
• 심각도: 5분 이내 매우 경미, 5∼60분 경미, 1∼24시간 중등도, 1∼7일 심각, 1∼4주 매우 심각, 4주 이상 극도의 심각

(3) 중재

① 작업치료 중재

• 일상생활의 독립성 향상을 위해 도움을 점차 줄여가며 수행하도록 하고, 자기관리를 위한 보조도구 선택·교육
• 운동능력 향상: 근긴장도 정상화, 자세유지와 균형 증가, 상지기능·지구력 훈련
• 다양한 감각자극을 통한 인식·처리 경험 훈련, 시지각 향상을 위한 시각 고정·추적·탐색 훈련
• 인지능력 훈련: 각성수준, 지남력, 집중력, 순서·문제해결, 집행기능
• 의사소통 기술 증진과 사회적 참여, 여가·역할 활동 참여

(1) 특성과 증상

① 개념

• 척수손상 (spinal cord injury, SCI): 척수의 압박·손상으로 사지가 부분적 또는 완전히 마비
• 사지마비 (tetraplegia): 경추 손상으로 체간과 사지가 마비
• 하지마비 (paraplegia): 흉추, 요추, 천추 손상으로 하지의 운동·감각 기능 상실
• 주요 증상: 근육마비, 감각손실, 호흡기 문제, 배변조절장애, 통증

② 합병증

• 강직, 욕창, 관절구축, 기립성 저혈압, 폐렴, 이소성 골형성, 자율신경 반사부전증
• 호흡기 합병증은 척수손상 환자의 주요 사망원인으로, 손상 수준이 높을수록·완전 손상일수록 발생률 증가

(2) ASIA 손상 척도

① 등급 분류

• A (완전손상): 운동·감각 기능이 전혀 없음 (S4∼5 소실)
• B (불완전손상): 손상 신경학적 수준 이하의 감각 기능이 존재 (S4∼5 포함)
• C (불완전손상): 손상 수준 이하 운동 기능이 존재, 주요 근육 대부분이 근력 등급 3 미만
• D (불완전손상): 손상 수준 이하 운동 기능이 존재, 주요 근육 대부분이 근력 등급 3 이상
• E (정상): 운동·감각 기능이 모두 정상

(3) 평가와 중재

① 평가

• 신경학적 손상 수준 진단과 신체 회복의 기초선 제공, 기능적 예후 지표인 근력·감각 손상 수준 평가
• 보조도구·보조기 사용 평가, 임상 관찰로 지구력·구강 운동조절·머리와 체간 조절·상지 기능 평가, 손상 위치에 따른 일상생활활동 수준 평가

② 중재

• 목적: 관절가동범위·근력 유지·증진, 지구력 증진, 독립적 일상생활, 여가·직업 탐색, 재활보조기구 제안, 주거환경 개선, 의사소통 훈련
• 방법: 자세 유지·지구력 훈련, 욕창 방지와 압력 감소 훈련, 보조도구 사용 훈련, 퇴원 시 주거상태 평가와 구조 변경