part2. 작업치료 실행체계와 이론

(1) 실행체계의 발전

① 통일 용어집에서 OTPF로

• 작업치료 표준 통일 용어집 (Uniform Terminology, AOTA 1979): 작업치료 서비스 보고를 위한 표준 용어
• 1989년 개정: 작업수행 영역과 작업수행 요소에 초점
• 1994년 개정: 수행의 배경·상황적 측면을 포함하도록 확대
• 작업치료 실행체계 (OTPF, AOTA 2002): 국제 기능·장애·건강 분류 (ICF)를 반영해 작업과 관련된 실행구조를 설명
• 2008·2014년 개정: 개인·조직·사회의 건강과 사회참여 증진에 대한 작업치료의 기여를 명확화
• 작업치료 실행체계 4판 (OTPF-4, AOTA 2020): 가장 최신 개정판으로 국가고시의 기준

② OTPF-3·4의 주요 수정

• OTPF-3 (2014): 클라이언트의 범위를 사람 (Persons)·집단 (Groups)·인구 (Populations)로 확대
• OTPF-3 기타 변경: 작업 영역 (Areas of occupation)을 작업 (occupation)으로 수정, 활동 요구 (activity demand)를 영역에서 삭제하고 작업분석 기술로 통합, 수행기술 (performance skills) 재정의, 자기옹호 (self-advocacy)·그룹중재 추가, 상담 (consultation) 삭제
• OTPF-4 (2020): 건강관리 (health management)를 독립 작업 영역으로 추가하여 작업 영역이 총 9개가 됨, 환경을 맥락 (Contexts)에 통합

③ 장애 분류의 변천 (ICF)

• ICIDH-1 (1980): 손상·장애·사회적 불이익으로 장애를 체계화한 의학적 모델, 장애 원인 해석과 사회적 책임 설명에 한계
• ICIDH-2 (1997): 손상·활동·참여·상황요인으로 장애를 규정, 환경·개인의 상황적 요인과 환경적 맥락을 강조
• ICF (2001): 개인적 특성과 사회·환경적 특성을 통합한 사회적 모델, 질병 진단보다 건강 관련 기능 정보를 제공
• 1980년 손상-장애-핸디캡에서 2001년 손상-활동제한-참여제약으로 변화 (의학적 모델 → 사회적 모델)
• OTPF는 이 ICF의 관점을 반영

(2) OTPF의 구성

① 영역과 과정

• 영역 (Domain): 작업, 클라이언트 요인, 수행기술, 수행패턴, 맥락 (Contexts)으로 구성 (OTPF-4에서 기존의 환경이 맥락에 통합)
• 과정 (Process): 평가 → 중재 → 성과 (outcome)의 순환으로 진행
• OTPF의 지배 개념: 작업 참여를 통한 건강·안녕·참여의 달성 (Achieving health, well-being, and participation through engagement in occupation)
• 건강 (health, 신체·정신·사회적 안녕), 안녕 (well-being, 삶의 전 영역 포괄), 참여 (participation, 생활 상황에의 관여), 작업 참여 (engagement, 선택·동기·의미에 따른 작업 수행)

② 작업 영역의 세부

• 일상생활활동 (ADL), 수단적 일상생활활동 (IADL), 건강관리 (health management), 휴식과 수면, 교육, 일, 놀이, 여가, 사회참여 (OTPF-4 기준 총 9개)

③ 클라이언트 요인

• 가치·신념·정신성: 가치 (좋고 중요하다 여기는 신념), 신념 (진실이라 믿는 인지적 내용), 정신성 (의미·목적을 추구하고 신성한 것과 연결을 경험하는 방식)
• 신체기능: 정신기능 (특수정신기능-고차원 인지·집중·기억·사고, 전반적 정신기능-의식·지남력·기질·동기·수면), 감각기능 (시각·청각·전정·미각·후각·고유수용·촉각·통증), 신경근육·움직임 관련 기능 (관절 움직임·안정성, 근력·근긴장도·근지구력, 운동반사, 수의적 움직임 조절, 보행)
• 신체구조: 신경계·감각·움직임과 관련된 신체의 구조

④ 수행기술·수행패턴·맥락

• 수행기술: 운동기술, 처리기술, 사회적 상호작용 기술
• 수행패턴: 습관, 일과, 관습 (의례), 역할
• 맥락 (배경·환경): 문화적, 개인적, 물리적, 사회적, 시간적, 가상적 측면

⑤ 작업치료 과정

• 작업 프로필 (작업 프로파일): 작업력·경험·일상 패턴·흥미·가치·욕구를 파악하고 작업치료를 찾은 이유·강점·관심사·우선순위를 확인
• 작업수행 분석: 실제 수행을 관찰해 지지·방해 요인과 강점·문제를 파악
• 중재 계획: 선택한 이론·이론의 틀·근거를 바탕으로 클라이언트와 협력하여 수립
• 중재 실행: 치료적 자기 사용 (therapeutic use of self), 작업과 활동, 준비방법·과제 (보조기·보조공학·환경수정), 교육과 훈련, 옹호 (advocacy)·자기옹호, 집단 중재
• 중재 접근: 창조·촉진, 확립·회복, 유지, 변경, 예방
• 성과 (outcome): 작업수행 향상, 예방, 건강과 안녕, 삶의 질, 사회참여, 역할 역량, 웰빙, 작업적 정당성
• 과정 단계: 의뢰 → 검사 → 평가 → 중재 계획 → 실행 → 전환 서비스 → 서비스 중단의 역동적·순환적 과정

(1) 이론의 틀의 이해

① 이론·임상모델·이론의 틀

• 이론 (theory): 사건·상황을 설명하는 개념과 사상의 결집체로, 개념 (concept)과 원리 (principle)로 구성
• 개념: 무엇인가를 나타내는 생각으로 상징·언어로 표현
• 원리: 둘 이상의 개념 사이의 관계를 설명
• 임상모델은 작업치료사의 생각을 구조화하고, 이론의 틀은 임상에서 무엇을 할지 안내하며, 근거 중심 작업치료 (evidence-based OT)의 기초가 됨

(2) 작업 기반 모델

① 인간작업모델 (MOHO)

• 키엘호프너 (Kielhofner)가 제시, 인간을 작업적 존재이자 역동적인 열린 체계로 파악
• 작업수행을 세 하위체계의 상호작용과 환경의 영향으로 설명
• 의지 (volition): 개인인과 (자기효능감)·가치·흥미
• 습관화 (habituation): 역할과 습관의 순환적 패턴으로 효율성 강조
• 수행역량 (performance capacity): 객관적 수행력과 주관적 경험
• 기능장애를 가진 모든 사람에게 적용 가능

② 작업과학 모델

• 작업 그 자체를 학문적으로 연구하여, 작업이 치료의 수단이자 목적이 되는 근거를 제공
• 일생 동안 작업과 관련해 살아가는 인간을 연구하며, 환경 내에서 적응·관리하는 방법을 제공

③ 인지지향 모델 (CO-OP)

• 일상 작업수행을 위한 인지지향 (Cognitive Orientation to daily Occupational Performance)
• 하향식 (top-down) 접근으로 클라이언트가 과제를 선택·평가·점검
• 목표-계획-실행-점검 (goal-plan-do-check) 전략 사용

④ 클라이언트 중심 모델

• 환경, 작업적 역할, 사람 간 상호작용에 초점을 두며 클라이언트를 치료 과정의 파트너로 봄
• 강조하는 세 요소: 일상에서 수행하는 작업, 동기를 유발하는 것, 환경 상호작용에 영향을 주는 개인적 특성
• 클라이언트의 욕구를 반영한 중재 실시

⑤ 사람-환경-작업 모델 (PEO)

• 사람 (Person): 운동·인지·감각·지각·의사소통·사회감정 체계로 구성
• 환경 (Environment): 문화적·사회적·경제적·제도적·물리적 요소로 작업수행에 영향
• 작업 (Occupation): 클라이언트에게 의미 있는 과제들의 조합
• 세 측면의 변화를 촉진해 작업수행을 증진하며, 세 요소의 적합성 (fit)이 높을수록 수행·만족도 향상

(1) 생물학적 측면

① 생체역학적 이론의 틀

• 페드리티 (Pedretti)·트롬블리 (Trombly)가 대표, 인간의 움직임을 작업수행의 필수 요소로 봄
• 신체장애를 가진 사람의 근력·지구력·관절가동범위를 향상시켜 기능을 증진
• 평가: 관절가동범위 (ROM), 근력 (MMT), 지구력 측정
• 중재: 운동프로그램, 보조기 적용, 활동의 조정 (무게 조절·도구 수정·방법 변환)

② 감각통합 이론의 틀

• 에어스 (Ayres)·윌버거 (Wilberger)·킹 (King)이 소개, 중추신경계 내 감각 자극을 조직화해 작업수행에 적절한 운동행동을 유도
• 조절된 감각 입력으로 뇌의 신경학적 정보처리 과정의 변화를 유도
• 평가: 감각통합·실행검사 (SIPT) 등 표준화 도구
• 중재: 조절된 감각 입력을 통한 정상적 감각통합으로 조절된 운동능력 도출

(2) 심리학적 측면

① 인지행동 이론의 틀

• 엘리스 (Ellis)·벡 (Beck)·피아제 (Piaget)·앨런 (Allen)이 대표, 인지·감성·행동에 대한 자기관리와 조절로 극복의 대안을 선택하도록 함
• 단기·심리교육적·즉각적 접근
• 잘못된 개념을 교정하고 부정확한 사고를 변화시켜 자기제어를 가능하게 함
• 치료 초점은 병리·질병보다 인지·감성·행동적 학습목표의 증진

② 인지-지각 이론의 틀

• 중추신경계 손상 클라이언트에게 적용, 손상된 인지·지각 처리과정이 작업수행을 어떻게 제한하는지 분석
• 정보처리 3단계: 관련 자극 발견 → 자극 구별·분석 → 경험 비교를 통한 반응 형성
• 평가: A-ONE, LOTCA 등으로 인지·지각 처리과정 검사
• 교정적 접근 (손상 정도 감소)·적응적 접근 (활동·참여 증진) 활용

(3) 사회문화적 측면

① 심리사회적 이론의 틀

• 자아, 가족, 동료와의 관계 발달과 사회문화적 환경에 중점
• 사람 (개인적 특성)과 사회적 환경 (행동·사회성 발달)을 동등하게 강조
• 대처 모델 (Coping Model): 대처능력 향상을 위해 작업 요구를 조정하거나 도움 정도를 조절

② 인간작업모델·그룹 이론

• 문화집단과 동기유발을 중심으로 작업적 참여를 설명하는 인간작업모델·그룹 이론

(4) 기타 이론의 틀

① 재활 이론의 틀

• 장애인의 일상생활 수행능력을 최대화하기 위한 재활철학을 바탕으로 보상적 방법·보조도구·환경개조에 중점
• 보상 전략은 독립성 회복에 사용, 의지·동기와 수행환경이 독립성에 영향, 보상기술 적용에 최소한의 인지·감정 기술이 필요, 임상적 추론으로 개별 목표에 맞춰 보상전략을 진행

② 시각정보분석 이론의 틀

• 환경의 시각 정보를 조직화하고 다른 감각자극·인지기능과 통합, 시지각을 학습·분류·경험의 인지 과정으로 규정
• 평가: MVPT·DTVP 등으로 시각 수용능력을 검사, 다양한 시지각 훈련·전략 제공

(1) 작업분석

① 작업분석의 개념

• 작업분석 (activity analysis): 활동을 수행에 필요한 단계와 요구되는 기술 (운동·처리·사회적 상호작용)로 나누어 분석
• 클라이언트의 능력에 맞게 활동을 단계화·수정하는 근거가 됨