임상생리학

part1. 심전도검사

(1) 심장 구조와 순환

① 판막과 순환

• 판막은 방실판(이첨판·삼첨판)과 반월판(대동맥판·폐동맥판)으로 나뉨
• 대순환(체순환): 좌심실 → 대동맥 → 동맥 → 정맥 → 대정맥 → 우심방
• 소순환(폐순환): 우심실 → 폐동맥 → 폐 → 폐정맥 → 좌심방
• 심장벽은 심외막·심근·심내막의 3층이며 심근이 가장 두꺼움

② 심박출량

• 심박출량 = 1회 박출량(60~80 ㎖) × 심박동수(60~90회/분)

(2) 자극전도계와 심근 특성

① 자극전도계

• 동방결절 → 방실결절 → 히스속 → 좌각·우각 → 푸르킨예섬유 → 심실 순으로 흥분이 전도
• 흥분 전도속도가 가장 빠른 곳은 푸르킨예섬유(2~4 m/sec)

② 심근 특성

• 특수심근계(자극전도계)는 자동성, 고유심근계(작업심근)는 강한 수축력을 가짐
• 심근의 기능적 특성: 흥분성·전도성·율동성·자동성·수축성
• 절대불응기는 강한 자극에도 무반응이며 QRS파에 해당
• QT 보정식(바제트): QTc = QT / √RR

(1) 유도법

① 사지유도

• 쌍극유도(표준사지유도)는 I·II·III이며 아인트호벤이 제창했고 I + III = II 관계가 성립
• I은 왼손-오른손, II는 왼발-오른손, III은 왼발-왼손의 전위차
• 증폭단극사지유도는 골드버거가 고안한 aVR·aVL·aVF이며 aVR = 1.5VR

② 흉부유도(윌슨)

(2) 파형과 간격

① 간격의 의미

• PQ(PR): P 시작~QRS 시작, 방실흥분 전도시간(정상 0.12~0.20초)
• QRS: 심실내 흥분전도(정상 0.04~0.10초)
• ST: QRS 끝~T 시작, 심근 허혈 시 하강·상승으로 임상적 의의가 큼
• QT: 심실 전기적 수축시간으로 심박수 영향을 받아 RR로 보정
• 기선은 T파 끝~다음 P파 시작을 잇는 선이며 빈맥 시 QRS 시작점을 잇는 선으로 봄

(1) 기록법과 잡음

① 표준 측정조건

• 감도 1(10 ㎜/㎷), 종이 이동속도 25 ㎜/sec(1 ㎜=0.04초, 5 ㎜=0.2초), 필터 끔(OFF)으로 함
• 감도는 파형이 크면 0.5(5 ㎜/㎷), 작으면 2(20 ㎜/㎷)로 조정
• 센터링은 펜을 기록지 중앙에 오게 하는 것이며 5심박 기록 후 교정파형(CAL)을 넣음
• 펜압 부족은 언더댐핑(오버슈트), 과도는 오버댐핑(언더슈트)을 일으킴

② 잡음(혼입)

• 교류 혼입: 규칙적인 잡음(단선·접촉불량·주위 전기기구·교류제거장치 고장)
• 근전도 혼입: 불규칙한 깔쭉한 파, 심방세동 f파와 혼동(불안·긴장·저온 떨림·밴드 과조임·파킨슨병)
• 기선 동요: 전극 오염, 호흡운동, 접촉불량, 전압강하

(2) 심전계와 안전관리

① 구성과 회로

• 심전계는 입력·증폭·기록·전원부로 구성되며 기록지 이동속도는 25 ㎜/sec, 시정수 3.2초
• 완충증폭기는 파형 휨 방지, 차동증폭기는 교류장해 제거, 시정수회로(CR결합)는 분극전압·드리프트를 제거
• 금속전극의 분극전압은 에이징(포화식염수 침적)으로 해결하며 신호대잡음비(S/N)가 높을수록 잡음이 적음

② 누전 안전기준

③ 전류에 따른 생체반응

(3) 벡터심전도

① 개념

• 벡터는 크기·방향을 가진 양이며 스칼라는 크기만 가짐
• 벡터심전도는 심기전력을 정면·수평·측면의 루프 형태로 그리며 기준유도는 프랑크법
• 프랑크법은 7개 유도전극(A·C·E·IM 등)을 5늑간 흉골 가장자리 높이에 둠

② 적응

• 심비대·각차단·WPW증후군·심근경색·심방중격결손증에 이용하나 부정맥에는 무력
• 심방중격결손증에서 벡터환이 I→II→III→IV→V 순으로 나타남

(1) 부하심전도

① 목적과 종류

• 안정 시 알 수 없는 잠재성 관상동맥질환을 일정 부하로 찾는 검사
• 목적: 잠재성 관상동맥질환 진단, 치료효과 평가, 심근경색 재활 모니터
• 종류: 마스터 2계단 시험, 트레드밀법, 자전거 에르고미터법

② 마스터 2계단 시험

• 1회를 5스텝으로 하며 단일부하는 90초, 이중부하는 3분간 승강
• 안정 시 12유도 기록 후 운동, 부하 직후·3분·6분 후 ST-T 변화·부정맥·심박수를 관찰
• 부하 직후 드리프트가 생기기 쉬우므로 일시 호흡정지 후 기록

(2) 특수유도법

① 종류

• CCU·ICU 유도: 흉벽 2점 쌍극유도, 홀터·텔레메터링에 응용
• 네브유도: 흉부 쌍극유도, 심근경색 진단
• 고위유도: 흉부 표준부위에서 1~2늑간 올려 기록(내려 기록은 저위유도)
• 식도유도: 식도강 단극유도, P파 명확 기록, 상심실성 부정맥 감별
• 히스속 심전도: 심강내 유도, 인공 박동조율기 적응 판정

(1) 자극생성 이상

① 정상 동조율 조건

• 동방결절이 박동조율기, 자극빈도 60~100회/분 규칙적, 모든 P파가 QRS 동반, PQ 0.12~0.20초, QRS 0.04~0.10초

② 동성 부정맥

• 동빈맥: 100회/분 이상, P-P 간격 좁아짐, 파형 정상
• 동서맥: 60회/분 이하, P-P 간격 길어짐
• 동부정맥: 자극 발생 불규칙, 호흡성(교감·미주신경)·비호흡성(심장질환)
• 박동조율기 이동: 동방결절 내·방실접합부로 이동, P파 양성→음성

(2) 기외수축

① 개요

• 정상 심박보다 빠른 시기에 동방결절 이외(심방·방실접합부·심실)에서 자극이 일어남
• 부정맥 중 가장 빈도가 높으며(30~40%) 고령자일수록 많음

② 종류

(3) 세동·조동과 빈맥

① 심방세동·조동

• 심방세동: 동성 P파 소실, f파(세동파) 300~600회/분, RR 완전 불규칙(절대성 부정맥)
• 심방조동: 동성 P파 없음, F파(조동파) 250~350회/분 톱니형, 심실로 2:1·3:1·4:1 전달

② 심실세동·조동

• 심실세동: 모양·진폭 완전 불규칙한 진동파 300회 이상(사망 직전), P·QRS·T 구별 불가
• 심실조동: 200회/분 정도 비슷한 파가 규칙적, 헤어핀 모양

③ 발작성 빈맥·심실빈맥

• 발작성 방실접합부 빈맥: P파 II·III·aVF에서 음성(역전도P)
• 발작성 심방빈맥: P파 II·III·aVF에서 양성
• 치사적 부정맥으로 바뀌기 쉬운 것: 심실조기수축(R on T·다원성·다발성), 심실빈맥

(4) 흥분전도 이상

① 차단의 종류

• 병적 상태는 차단(block), 생리적 상태는 간섭(interference)이며 차단 부위는 동방간·방실간·심실내
• 동정지: 동방결절 자극 발생 부족, R-R 간격 생명유지 방실성 조율(P파 없음)
• 동방차단(S-A): 동방결절 자극이 심방에 도달 못함, R-R 정수배 연장

② 방실차단

③ 각차단과 WPW

• QRS 0.12초 이상이면 완전각차단, 0.10~0.11초면 불완전각차단
• 우각차단: V1에서 QRS 분열(rSR'), V5·V6에서 넓은 S파
• 좌각차단: V1·V2에서 넓고 깊은 S파, V5·V6에서 넓은 R파(slur 동반)
• WPW증후군: 흥분전도 이상이나 리듬·자극생성은 정상, 델타파·QRS폭 증대·PR 단축

(1) 비대·부하

① 비대

• 좌심실비대: V1 큰 S파 + V5 큰 R파, 합이 35 ㎜(3.5 ㎷) 이상, 다운슬로프형 ST 변화
• 우심실비대: 우측편위, V1에서 R≥S

② 심방부하

• 우심방부하: 폐성P(II·III에서 첨예·증고된 P파)
• 좌심방부하: 승모성P(I·II에서 2봉성 M형), V1에서 후반부 음성 2상성P

(2) 경색·전해질·약물

① 심근경색

• 첨예 T파 → ST 상승 → 이상 Q파 → 관성 T파(대칭성 음성T) 순으로 진행

• 부위: 전벽중격, 광범위전벽(전벽측벽), 고위측벽, 하벽(횡격막면)

② 관상부전·ST-T 변화

• 관상부전: ST 하강(수평·분상하강), 협심증, 심내막하허혈
• 심막염: 하향 대칭성T, 이상Q 없음, ST 상승
• 디지탈리스 영향: ST 분상하강(쟁반형), T 평저, QT 단축, PR 연장

③ 전해질