part7. 임상의사결정

1. 임상의사결정 모델

(1) 의사결정 모델

① 주요 모델

• Nagi 모델: 능동적 병리 → 손상 → 기능제한 → 장애
• ICF 모델: 건강상태 ↔ 신체기능 · 구조 / 활동 / 참여 ↔ 환경요인 / 개인요인

② 의사결정 과정

• 문제 정의 → 가설 수립 → 검사 계획 → 치료 계획 → 치료 실행 → 재평가
• 근거 중심 실무(Evidence-Based Practice, EBP)에 기반한 의사결정

(2) 근거중심 물리치료 (EBP)

① 근거중심 실무의 정의

• 최선의 연구근거 + 임상 전문성 + 환자의 가치·선호 를 통합하여 의사결정

② EBP 5단계

• 1단계 Ask: 임상 질문 형성 (PICO)
  · Patient · Intervention · Comparison · Outcome
• 2단계 Acquire: 근거 검색 (데이터베이스)
• 3단계 Appraise: 비판적 평가 (타당도 · 신뢰도 · 적용성)
• 4단계 Apply: 임상 적용
• 5단계 Audit: 결과 평가

③ 근거 수준 (Level of Evidence)

• Level 1: 무작위대조시험(RCT) 체계적 고찰 · 메타분석
• Level 2: 단일 RCT Level 3: 코호트 연구 · 환자대조군 연구
• Level 3: 코호트 연구 · 환자대조군 연구
• Level 4: 증례연구 · 증례 시리즈
• Level 5: 전문가 의견

(3) 물리치료 기록

① 기록의 목적

• 법적 근거: 진료 행위 증명
• 의료진 간 소통
• 연속성 있는 진료
• 보험 청구 근거
• 연구 자료

② SOAP 기록법

• S (Subjective, 주관적): 환자 진술
• O (Objective, 객관적): 측정 · 검사 결과
• A (Assessment, 평가): 임상적 판단
• P (Plan, 계획): 치료 계획

③ 기록 원칙

• 정확성: 측정값 · 검사명 정확히
• 객관성: 추측 · 감정 배제
• 명확성: 모호한 표현 X
• 적시성: 즉시 기록
• 법적 보관 기간: 진료기록부 10년 · 처방전 2년 · 환자명부 5년

④ 진료기록부 필수 기재 사항

• 환자 인적사항
• 주된 증상 · 진단명
• 치료 내용
• 진료 일시
• 진료한 의료인의 성명

(4) 물리치료 윤리

① 물리치료사 핵심 윤리원칙 4가지

• 자율성 존중 (Autonomy): 환자의 자기결정권 존중, 사전동의(Informed consent)
• 선행 (Beneficence): 환자에게 이익이 되는 행위
• 악행 금지 (Non-maleficence): 해를 끼치지 않음 (Primum non nocere)
• 정의 (Justice): 공정한 치료 제공, 차별 없음

② 사전동의 (Informed Consent)

• 충분한 설명: 치료 목적 · 방법 · 효과 · 부작용 · 대안
• 이해 확인: 환자가 이해했는지 확인
• 자발적 동의: 강요 X
• 서면 동의: 침습적 · 위험성 있는 시술

③ 비밀유지 (Confidentiality)

• 환자 개인정보 · 진료내용 보호
• 예외: 법적 의무, 감염병 신고, 학대 의심
• 의무기록 무단 열람 · 유출 금지

④ 전문가적 책임

• 지속적 자기계발 (보수교육)
• 자기 한계 인식 (필요시 의뢰)
• 다학제 협력
• 이해상충 회피

(5) 임상 문제해결 과정

① 진단평가 문제해결

• 환자 면담 → 검사 선택 → 검사 시행 → 결과 해석 → 진단 가설 수립
• 감별진단: 유사 증상 질환 구분
• 임상 추론(Clinical Reasoning): 가설-연역적 추론 · 패턴 인식

② 중재 문제해결

• 평가 결과 분석 → 치료 목표 설정 → 중재 계획 → 실행 → 재평가 → 수정
• SMART 목표: Specific · Measurable · Achievable · Relevant · Time-bound
• 단기 목표 (수일~수주) / 장기 목표 (수개월)

③ 의사결정 시 고려사항

• 환자의 신체적 · 정신적 상태
• 치료의 위험과 이익
• 환자의 가치와 선호
• 가용 자원
• 근거 수준