part3. 신경계 물리치료

1. 뇌졸중과 외상성 뇌손상

(1) 뇌졸중 평가

① 수정된 애시워스 척도 (Modified Ashworth Scale, MAS)

-   0: 경직 없음

-   1: 약간의 경직, 관절가동범위 끝에서만

-   1+: 약간의 경직, catch 후 관절가동범위 나머지 절반 미만에서 저항

-   2: 중등도, 관절가동범위 대부분(절반 이상)에서 근긴장 증가

-   3: 심한 경직, 수동 운동 어려움

-   4: 굳어진 상태, 수동 운동 불가

② 기타 평가

-   Brunnstrom 회복 6단계: 뇌졸중 운동회복 평가 (part1 평가척도 참조)

-   Fugl-Meyer 평가: 운동기능, 감각, 균형 평가

📌 실전 체크 포인트!

-   Brunnstrom 6단계 핵심: 1(이완) → 2(경직 시작) → 3(경직 최대, 시너지 수의 조절) → 4(시너지 벗어남) → 5(정상 근접) → 6(개별 운동)

-   MAS 1+ vs 2 구분: 1+ = catch 후 ROM 절반 미만 / 2 = ROM 절반 이상(대부분)

-   Fugl-Meyer: 뇌졸중 종합 평가

(2) 뇌졸중 동맥별 손상

① 침범 동맥별 주요 증상

📌 실전 체크 포인트!

-   ACA: 하지 우세 마비, 보행장애

-   MCA: 상지 · 얼굴 편마비, 실어증

-   PCA: 시각장애 · 반맹

(3) 실어증

① 실어증의 종류

📌 실전 체크 포인트!

-   브로카(운동성): 이마엽(44, 45) - 이해는 가능, 말하기 X

-   베르니케(감각성): 관자엽(22) - 말 유창하나 이해 X

-   전도성: 활모양다발 - 이해 · 이름대기 가능, 따라 말하기 X

-   걸질경유 vs 일반: 걸질경유는 따라 말하기 가능

(4) 외상성 뇌손상

① 임상 증상

-   너구리눈 징후(Raccoon eye): 양쪽 눈 주위 멍 - 앞머리뼈우묵 골절

-   배틀 징후(Battle's sign): 꼭지돌기 부위 멍 - 뒤머리뼈우묵 골절

-   경직, 외상성 간질, 외상성 물뇌증, 삼킴곤란, 인지 · 지각 결손, 언어 문제

-   합병증: 구축, 폐렴, 심부정맥혈전증, 폐색전증

② 글라스고우 혼수 척도(GCS) 기반 중증도 분류

-   경도(Mild): GCS 13~15, 20분 미만 의식소실, 뇌진탕 증후군

-   중등도(Moderate): GCS 9~12, 외상 후 기억상실 1~24시간

-   중증(Severe): GCS 3~8, 6시간 이상 의식소실, 전체 TBI의 약 10%

-   식물상태 (Persistent Vegetative State, PVS): GCS 3 이하, 뇌간 기능은 있음 (뇌사와 구분)

③ 란초 로스 아미고스 인지기능 척도 (LCFS, 8단계)

-   1: 무반응

-   2: 전신적 반응

-   3: 국소적 반응

-   4: 혼란-흥분

-   5: 혼란-부적절

-   6: 혼란-적절

-   7: 자동-적절

-   8: 목적-적절

📌 실전 체크 포인트!

-   너구리눈 vs 배틀 징후: 너구리눈(앞머리뼈우묵) / 배틀(뒤머리뼈우묵)

-   GCS 분류: 경도(13~15) / 중등도(9~12) / 중증(3~8)

-   LCFS 1~3단계: 의식 회복 단계 / 4~6: 혼란 단계 / 7~8: 적절

2. 척수손상

(1) 척수손상 분류

① ASIA 척도 (American Spinal Injury Association)

-   A 완전손상: S4-S5 포함 손상 부위 이하 운동 · 감각 모두 상실

-   B 불완전손상: 감각 보존, 운동 완전 상실 (S4-S5 감각 포함)

-   C 불완전손상: 운동 보존, 손상 이하 주요근육 절반 이상이 도수근력검사 3 미만

-   D 불완전손상: 운동 보존, 손상 이하 주요근육 절반 이상이 도수근력검사 3 이상

-   E 정상: 운동 · 감각 정상

② 척수손상 수준별 기능적 예후

📌 실전 체크 포인트!

-   ASIA A vs B: A(운동·감각 모두 상실) / B(감각만 보존)

-   ASIA C vs D: C(도수근력검사 3 미만 절반 이상) / D(도수근력검사 3 이상 절반 이상)

-   C6 손상의 특징: 테노데시스 그립 가능 (수동적 잡기)

-   C7 손상: 휠체어 독립 이동 가능

(2) 척수손상 증후군

① 척수손상 증후군 5종

📌 실전 체크 포인트!

-   척수손상 증후군 핵심 감별

· 전방: 운동 · 통온 ↓, 위치 · 진동 보존

· 후방: 위치 · 진동 ↓ (드묾)

· 중앙: 상지 > 하지 (목척수 과젖힘)

· Brown-Séquard: 동측 운동 / 반대측 통온(2분절 아래)

· 말총: 이완성 + 안장마취 + 방광 · 직장 장애

(3) 척수손상 합병증

① 척수충격 (Spinal shock)

-   척수손상 직후 손상 부위 아래 이완성 마비, 반사 소실

-   회복 첫 징후: 망울해면체 반사(Bulbocavernosus reflex)

② 상위/하위 운동신경원 병변 회복 후

-   상위운동신경원(UMN) 병변 회복: 경직성 마비, 반사성 방광

-   하위운동신경원(LMN) 병변: 이완성 방광 (요실금)

③ 자율신경 반사부전 (Autonomic dysreflexia)

-   T6 이상 손상에서 발생

-   교감신경 과반응 → 응급, 혈압 급상승

-   원인: 방광 팽창, 변비, 통증 자극 등

📌 실전 체크 포인트!

-   척수충격 회복 첫 징후: 망울해면체 반사

-   자율신경 반사부전 = T6 이상 손상, 응급 상황

-   UMN vs LMN 방광: UMN(경직성, 반사성) / LMN(이완성, 요실금)

3. 중추신경계 진행성 질환

(1) 파킨슨병

① 수정된 Hoehn & Yahr (H&Y) 척도

-   1단계: 한쪽에만 증상

-   2단계: 양측 증상, 균형 장애 없음

-   3단계: 자세 불안정, 균형 장애. 독립 보행 · 기립 가능

-   4단계: 심한 장애, 도움 없이 서거나 걷기 가능하나 일상생활은 의존

-   5단계: 침대 누움 또는 휠체어 사용 (도움 없이 거동 불가)

② 4대 징후

-   안정떨림(Resting tremor)

-   강직(Rigidity)

-   운동완서(Bradykinesia)

-   자세불안정(Postural instability)

-   추가 특징: 포커페이스, 보행 동결(Freezing)

③ 큐잉(Cueing) 기법

-   외부 자극으로 보행 촉진

-   청각 큐잉: 메트로놈, 음악

-   시각 큐잉: 바닥 선

-   촉각 큐잉: 두드림

📌 실전 체크 포인트!

-   H&Y 단계 핵심: 1(한쪽) / 2(양측, 균형 정상) / 3(자세불안, 독립 보행 가능) / 4(의존) / 5(휠체어)

-   4대 징후: 안정떨림 + 강직 + 운동완서 + 자세불안정

-   파킨슨 vs 알츠하이머: 파킨슨(운동 우세) / 알츠하이머(인지 우세)

-   큐잉 = 보행 동결 해결

(2) 다발성 경화증과 ALS

① 다발성 경화증 (Multiple Sclerosis, MS)

-   중추신경계(뇌 · 척수)의 다발성 탈수초성 질환 (말이집 파괴)

-   자가면역성 추정

-   시신경염, 감각이상, 운동약화, 실조, 방광장애 등 다양한 신경학적 증상 (재발 · 완화)

-   초기 진단 어려움

-   평가: 쿠르츠케 척도(EDSS, Expanded Disability Status Scale)

② 근위축성 가쪽경화증 (ALS, 루게릭병)

-   위 · 아래 운동신경원 모두 침범

-   진행성 근위축증(PMA)은 아래운동신경원만 침범

③ 길리안-바레 증후군 (Guillain-Barré syndrome, GBS)

-   급성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증 (말초신경 말이집탈락)

-   다리 먼쪽 → 몸쪽으로 진행 (대칭성 · 상행성)

-   증상은 1주일 이내 가장 심함

-   호흡근 침범 시 사망 가능, 대부분 회복

-   운동마비 > 감각소실, 심부건반사 감소 또는 소실

-   뇌신경 마비 동반 시 7번 얼굴신경 침범이 가장 많음

📌 실전 체크 포인트!

-   MS = 중추신경 탈수초 (뇌 · 척수)

-   GBS = 말초신경 탈수초 / 대칭성 · 상행성

-   ALS = 상위 + 하위 운동신경원 모두 침범

-   GBS 침범 뇌신경: 7번 얼굴신경

-   MS 평가 척도: 쿠르츠케(EDSS)

(3) 소뇌 실조 관련 질환

① 소뇌 실조증 (Cerebellar Ataxia)

-   저긴장증, 활동떨림, 실조보행

-   치료: 프렌켈 운동, 머리와 몸통 조절 중요

② 프리드리히 조화운동불능증 (Friedreich's Ataxia)

-   유전성 척수소뇌변성 질환

-   척수의 후주, 척수소뇌로, 겉질척수로 변성

-   증상: 갈지자(지그재그) 보행, 사지 실조, 구음장애, 심근병증, 척추측만, 발 변형(요족)

③ 척수구멍증 (Syringomyelia)

-   척수 중심관 주변에 액체가 찬 공동(syrinx) 형성

-   특징: 해리성 감각장애 - 통각 · 온도감각 소실, 촉각 · 고유감각은 보존

-   호발 부위: 경수 · 상부 흉수

-   망토 모양(cape-like) 감각 소실

📌 실전 체크 포인트!

-   소뇌 실조 운동치료: 프렌켈 운동 (반복 학습)

-   프리드리히 조화운동불능증 = 유전성, 갈지자 보행

-   척수구멍증 = 해리성 감각장애 (통온은 X, 촉각 · 고유 O)

-   척수구멍증 감각 분포: 망토 모양

(4) 헌팅톤 무도증 (Huntington's chorea)

① 개요

-   바닥핵의 진행성 퇴행성 질환

-   유전병: 4번 염색체 문제

-   상염색체 우성 유전

-   삼핵산(CAG) 반복서열 크기 증가

-   줄무늬체 부위 신경세포 소실 · 바닥핵 손상

-   GABA · 아세틸콜린 · 엔케팔린 감소

② 임상 증상

-   무도증 (Chorea) 발생 - 갑작스러운 불수의 움직임

-   초기증상: 협응장애 · 둔한 동작 · 돌발 움직임(Jerkiness)

-   갑자기 일어난 불수의 움직임 후 다른 움직임 취함

-   보행 시 운동조화불능증(ataxia)

-   판단력 · 논리력 문제

-   건망증 심화, 우울증 · 인격변화 · 정서장애

-   심한 경우 정신분열증

③ 치료

-   모래주머니 등 도구로 불수의 움직임 조절

-   UHDRS (Unified Huntington's Disease Rating Scale) 평가

📌 실전 체크 포인트!

-   헌팅톤병 = 바닥핵 진행성 퇴행 · 4번 염색체 · 상염색체 우성

-   무도증 (Chorea) = 갑작스러운 불수의 움직임

-   CAG 반복서열 크기 증가

-   GABA · 아세틸콜린 · 엔케팔린 감소

-   평가: UHDRS

4. 말초신경병증과 마비

(1) 신경병증과 마비

① 부위별 신경병증과 마비

② 정중신경병증의 원인

-   볼크만 허혈성 구축

-   콜레스 골절

-   반달뼈 앞쪽탈구

-   원엎침근증후군

-   손목굴증후군

📌 실전 체크 포인트!

-   마비-보조기 매칭 (단골 출제)

· 노신경마비 → 손목처짐 → 콕업 부목

· 정중신경마비 → 원숭이손 → 맞섬 부목

· 자신경마비 → 갈퀴손 → 너클 밴더

· 에르브 마비(C5-6) → 웨이터 팁 → 에어플레인 부목

· 종아리신경병증 → 발처짐 → AFO · 클렌작

-   에르브(C5-6) vs 크룸프케(C8-T1): 에르브(위팔형, 분만마비) / 크룸프케(아래팔형, 호너 동반)

-   긴가슴신경병증 → 날개어깨뼈

(2) 볼크만 허혈성 구축

① 볼크만 허혈성 구축 (Volkmann's Ischemic Contracture)

-   아래팔 전구획(굽힘근 칸)의 구획증후군으로 인한 허혈성 손상

-   침범 신경: 정중신경 + 자신경 (노신경은 후구획이라 주된 손상 대상 아님)

-   특징: 손가락 · 손목 굽힘 구축, 손의 갈퀴 변형, 통증, 감각이상

-   호발: 위팔뼈 관절융기위 골절(소아), 깁스 후 합병증

-   5P 징후: Pain(통증), Pallor(창백), Paresthesia(감각이상), Pulselessness(맥박 소실), Paralysis(마비)

-   중재: 5P 징후 조기 인지, 응급 근막절개술

📌 실전 체크 포인트!

-   볼크만 허혈성 구축 침범 신경: 정중신경 + 자신경 (노신경 X)

-   호발 골절: 위팔뼈 관절융기위 골절 (소아)

-   5P 징후: Pain · Pallor · Paresthesia · Pulselessness · Paralysis

(3) 샤르코-마리-투스병 (Charcot-Marie-Tooth)

① 개요

-   유전성 감각운동성 신경병증

-   종아리근위축증으로 불림

-   유전성 · 대칭적 손상 · 완만한 진행

-   신경섬유 퇴행 · 축삭 · 말이집 손상

-   늦은 아동기 ~ 청소년기 발병

-   슈반세포 · 섬유아세포의 말이집탈락 · 재형성에 의한 양파껍질 구조 + 신경 비대

② 임상 증상

-   거꾸로 선 와인술병 · 황새다리 · 거위다리 모양

-   종아리 · 정강이 근육 위축 심함

-   휜발 · 망치발가락, 후기에 갈퀴손 변형

-   감각성 실조 · 근력 약화 → 보행 장애

③ 치료

-   발바닥굽힘근 · 발등굽힘근 · 안쪽번짐근 · 가쪽번짐근 · 무릎굽힘근 · 무릎폄근 강화

-   기형 방지: 클렌작 · AFO → 발처짐 방지

📌 실전 체크 포인트!

-   샤르코-마리-투스 = 유전성 감각운동성 신경병증

-   거꾸로 선 와인술병 · 황새다리 (종아리근위축)

-   휜발 · 망치발가락 · 갈퀴손

-   양파껍질 구조 + 신경 비대

-   치료: AFO · 클렌작

(4) 척수물구멍증 (Syringomyelia)

① 특징

-   UMNL + LMNL 동시 침범

-   근 약화, DTR (다리 ↑, 팔 ↓)

-   해리감각소실 (통각 · 온각 소실, 다른 감각 보존)

-   갈퀴손 · 휜발

-   Klippel-Feil syndrome · Arnold-Chiari malformation 동반

-   ANS · 숨뇌 · 눈떨림 증상

📌 실전 체크 포인트!

-   척수물구멍증 = UMNL + LMNL

-   해리감각소실 (통각·온각 소실, 다른 감각 보존)

-   DTR: 다리 ↑, 팔 ↓

-   Klippel-Feil · Arnold-Chiari 동반

5. 뇌신경 검사

(1) 12쌍 뇌신경

① 뇌신경 분류 (12쌍)

(2) 안구운동 신경 (SO4·LR6/3)

① 외안근 지배 원칙

-   위빗근(SO, Superior oblique): 4번 도르래신경

-   가쪽곧은근(LR, Lateral rectus): 6번 갓돌림신경

-   나머지 모든 외안근: 3번 눈돌림신경

(3) 뇌신경별 검사법

① I 후각신경

-   냄새 → 후각상실(Anosmia)

② II 시각신경

-   시력검사 · 시야검사(field) · 동공검사

③ III 눈돌림신경

-   눈움직임 검사 · 동공빛반사

④ V 삼차신경

-   얼굴감각검사 · 씹기근육검사 · 턱반사(Jaw jerk)

⑤ VII 얼굴신경

-   혀 앞 2/3 맛 검사

-   표정근 검사 (F · WF · NF · Z 4등급)

⑥ VIII 속귀신경

-   Weber · Rinne 검사: 청각

-   온수눈떨림 검사 (Caloric test): 평형

⑦ IX 혀인두신경

-   구역반사 · 혀 뒤 1/3 맛 검사

⑧ X 미주신경

-   목젖 · 물렁입천장 검사

⑨ XI 더부신경

-   목빗근 · 등세모근 검사

⑩ XII 혀밑신경

-   혀근육 검사

📌 실전 체크 포인트!

-   SO4 · LR6 · 나머지 3 (외안근 지배)

-   V (삼차) = 씹기 / VII (얼굴) = 표정

-   VIII Caloric test = 평형 검사

-   IX = 구역반사 들 / X = 구역반사 날

-   IX = 뒤 1/3 맛 / VII = 앞 2/3 맛

-   XI = SCM · 등세모근

-   얼굴신경 마비: 눈둘레근(토끼눈), 눈꺼풀 못 감음

6. 소아 신경계 질환

(1) 뇌성마비

① 뇌성마비 평가

-   GMFCS (Gross Motor Function Classification System): 대운동 기능 분류 체계

-   GMFM (Gross Motor Function Measure): 대운동 기능 평가

② 뇌성마비 분류 (임상 형태별)

📌 실전 체크 포인트!

-   경직형(50% 이상) = 대뇌겉질 / 느린비틀림형(20~25%) = 바닥핵 / 실조형 = 소뇌

-   경직형 특징: DTR 항진, 바빈스키 양성, 가위 보행

-   GMFCS = 분류 / GMFM = 평가

(2) 근이영양증

① 근이영양증 (Muscular Dystrophy)

-   진행성 근위축 (특히 듀센형 근이영양증, DMD)

-   가우어스 사인(Gowers' sign, 등반성 기립 징후): 바닥에서 일어날 때 다리 힘 부족 → 손으로 허벅지 · 무릎을 짚으며 몸을 일으켜 세움

-   종아리근 가성비대

-   척추앞굽음증 동반

📌 실전 체크 포인트!

-   가우어스 사인 = 뒤셴 근이영양증의 등반성 기립

-   다리 → 무릎 → 허벅지 짚으며 일어남

-   종아리근 가성비대 동반

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