part3. 신경계 물리치료

(1) 뇌졸중 평가

① 수정된 애시워스 척도 (Modified Ashworth Scale, MAS)

• 0: 경직 없음
• 1: 약간의 경직, 관절가동범위 끝에서만
• 1+: 약간의 경직, catch 후 관절가동범위 나머지 절반 미만에서 저항
• 2: 중등도, 관절가동범위 대부분(절반 이상)에서 근긴장 증가
• 3: 심한 경직, 수동 운동 어려움
• 4: 굳어진 상태, 수동 운동 불가

② 기타 평가

• Brunnstrom 회복 6단계: 뇌졸중 운동회복 평가 (part1 평가척도 참조)
• Fugl-Meyer 평가: 운동기능, 감각, 균형 평가

(2) 뇌졸중 동맥별 손상

① 침범 동맥별 주요 증상

(3) 실어증

① 실어증의 종류

(4) 외상성 뇌손상

① 임상 증상

• 너구리눈 징후(Raccoon eye): 양쪽 눈 주위 멍 - 앞머리뼈우묵 골절
• 배틀 징후(Battle's sign): 꼭지돌기 부위 멍 - 뒤머리뼈우묵 골절
• 경직, 외상성 간질, 외상성 물뇌증, 삼킴곤란, 인지 · 지각 결손, 언어 문제
• 합병증: 구축, 폐렴, 심부정맥혈전증, 폐색전증

② 글라스고우 혼수 척도(GCS) 기반 중증도 분류

• 경도(Mild): GCS 13~15, 20분 미만 의식소실, 뇌진탕 증후군
• 중등도(Moderate): GCS 9~12, 외상 후 기억상실 1~24시간
• 중증(Severe): GCS 3~8, 6시간 이상 의식소실, 전체 TBI의 약 10%
• 식물상태 (Persistent Vegetative State, PVS): GCS 3 이하, 뇌간 기능은 있음 (뇌사와 구분)

③ 란초 로스 아미고스 인지기능 척도 (LCFS, 8단계)

• 1: 무반응
• 2: 전신적 반응
• 3: 국소적 반응
• 4: 혼란-흥분
• 5: 혼란-부적절
• 6: 혼란-적절
• 7: 자동-적절
• 8: 목적-적절

(1) 척수손상 분류

① ASIA 척도 (American Spinal Injury Association)

• A 완전손상: S4-S5 포함 손상 부위 이하 운동 · 감각 모두 상실
• B 불완전손상: 감각 보존, 운동 완전 상실 (S4-S5 감각 포함)
• C 불완전손상: 운동 보존, 손상 이하 주요근육 절반 이상이 도수근력검사 3 미만
• D 불완전손상: 운동 보존, 손상 이하 주요근육 절반 이상이 도수근력검사 3 이상
• E 정상: 운동 · 감각 정상

② 척수손상 수준별 기능적 예후

(2) 척수손상 증후군

① 척수손상 증후군 5종

(3) 척수손상 합병증

① 척수충격 (Spinal shock)

• 척수손상 직후 손상 부위 아래 이완성 마비, 반사 소실
• 회복 첫 징후: 망울해면체 반사(Bulbocavernosus reflex)

② 상위/하위 운동신경원 병변 회복 후

• 상위운동신경원(UMN) 병변 회복: 경직성 마비, 반사성 방광
• 하위운동신경원(LMN) 병변: 이완성 방광 (요실금)

③ 자율신경 반사부전 (Autonomic dysreflexia)

• T6 이상 손상에서 발생
• 교감신경 과반응 → 응급, 혈압 급상승
• 원인: 방광 팽창, 변비, 통증 자극 등

(1) 파킨슨병

① 수정된 Hoehn & Yahr (H&Y) 척도

• 1단계: 한쪽에만 증상
• 2단계: 양측 증상, 균형 장애 없음
• 3단계: 자세 불안정, 균형 장애. 독립 보행 · 기립 가능
• 4단계: 심한 장애, 도움 없이 서거나 걷기 가능하나 일상생활은 의존
• 5단계: 침대 누움 또는 휠체어 사용 (도움 없이 거동 불가)

② 4대 징후

• 안정떨림(Resting tremor)
• 강직(Rigidity)
• 운동완서(Bradykinesia)
• 자세불안정(Postural instability)
• 추가 특징: 포커페이스, 보행 동결(Freezing)

③ 큐잉(Cueing) 기법

• 외부 자극으로 보행 촉진
• 청각 큐잉: 메트로놈, 음악
• 시각 큐잉: 바닥 선
• 촉각 큐잉: 두드림

(2) 다발성 경화증과 ALS

① 다발성 경화증 (Multiple Sclerosis, MS)

• 중추신경계(뇌 · 척수)의 다발성 탈수초성 질환 (말이집 파괴)
• 자가면역성 추정
• 시신경염, 감각이상, 운동약화, 실조, 방광장애 등 다양한 신경학적 증상 (재발 · 완화)
• 초기 진단 어려움
• 평가: 쿠르츠케 척도(EDSS, Expanded Disability Status Scale)

② 근위축성 가쪽경화증 (ALS, 루게릭병)

• 위 · 아래 운동신경원 모두 침범
• 진행성 근위축증(PMA)은 아래운동신경원만 침범

③ 길리안-바레 증후군 (Guillain-Barré syndrome, GBS)

• 급성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증 (말초신경 말이집탈락)
• 다리 먼쪽 → 몸쪽으로 진행 (대칭성 · 상행성)
• 증상은 1주일 이내 가장 심함
• 호흡근 침범 시 사망 가능, 대부분 회복
• 운동마비 > 감각소실, 심부건반사 감소 또는 소실
• 뇌신경 마비 동반 시 7번 얼굴신경 침범이 가장 많음

(3) 소뇌 실조 관련 질환

① 소뇌 실조증 (Cerebellar Ataxia)

• 저긴장증, 활동떨림, 실조보행
• 치료: 프렌켈 운동, 머리와 몸통 조절 중요

② 프리드리히 조화운동불능증 (Friedreich's Ataxia)

• 유전성 척수소뇌변성 질환
• 척수의 후주, 척수소뇌로, 겉질척수로 변성
• 증상: 갈지자(지그재그) 보행, 사지 실조, 구음장애, 심근병증, 척추측만, 발 변형(요족)

③ 척수구멍증 (Syringomyelia)

• 척수 중심관 주변에 액체가 찬 공동(syrinx) 형성
• 특징: 해리성 감각장애 - 통각 · 온도감각 소실, 촉각 · 고유감각은 보존
• 호발 부위: 경수 · 상부 흉수
• 망토 모양(cape-like) 감각 소실

(4) 헌팅톤 무도증 (Huntington's chorea)

① 개요

• 바닥핵의 진행성 퇴행성 질환
• 유전병: 4번 염색체 문제
• 상염색체 우성 유전
• 삼핵산(CAG) 반복서열 크기 증가
• 줄무늬체 부위 신경세포 소실 · 바닥핵 손상
• GABA · 아세틸콜린 · 엔케팔린 감소

② 임상 증상

• 무도증 (Chorea) 발생 - 갑작스러운 불수의 움직임
• 초기증상: 협응장애 · 둔한 동작 · 돌발 움직임(Jerkiness)
• 갑자기 일어난 불수의 움직임 후 다른 움직임 취함
• 보행 시 운동조화불능증(ataxia)
• 판단력 · 논리력 문제
• 건망증 심화, 우울증 · 인격변화 · 정서장애
• 심한 경우 정신분열증

③ 치료

• 모래주머니 등 도구로 불수의 움직임 조절
• UHDRS (Unified Huntington's Disease Rating Scale) 평가

(1) 신경병증과 마비

① 부위별 신경병증과 마비

② 정중신경병증의 원인

• 볼크만 허혈성 구축
• 콜레스 골절
• 반달뼈 앞쪽탈구
• 원엎침근증후군
• 손목굴증후군

(2) 볼크만 허혈성 구축

① 볼크만 허혈성 구축 (Volkmann's Ischemic Contracture)

• 아래팔 전구획(굽힘근 칸)의 구획증후군으로 인한 허혈성 손상
• 침범 신경: 정중신경 + 자신경 (노신경은 후구획이라 주된 손상 대상 아님)
• 특징: 손가락 · 손목 굽힘 구축, 손의 갈퀴 변형, 통증, 감각이상
• 호발: 위팔뼈 관절융기위 골절(소아), 깁스 후 합병증
• 5P 징후: Pain(통증), Pallor(창백), Paresthesia(감각이상), Pulselessness(맥박 소실), Paralysis(마비)
• 중재: 5P 징후 조기 인지, 응급 근막절개술

• 호발 골절: 위팔뼈 관절융기위 골절 (소아)
• 5P 징후: Pain · Pallor · Paresthesia · Pulselessness · Paralysis

(3) 샤르코-마리-투스병 (Charcot-Marie-Tooth)

① 개요

• 유전성 감각운동성 신경병증
• 종아리근위축증으로 불림
• 유전성 · 대칭적 손상 · 완만한 진행
• 신경섬유 퇴행 · 축삭 · 말이집 손상
• 늦은 아동기 ~ 청소년기 발병
• 슈반세포 · 섬유아세포의 말이집탈락 · 재형성에 의한 양파껍질 구조 + 신경 비대

② 임상 증상

• 거꾸로 선 와인술병 · 황새다리 · 거위다리 모양
• 종아리 · 정강이 근육 위축 심함
• 휜발 · 망치발가락, 후기에 갈퀴손 변형
• 감각성 실조 · 근력 약화 → 보행 장애

③ 치료

• 발바닥굽힘근 · 발등굽힘근 · 안쪽번짐근 · 가쪽번짐근 · 무릎굽힘근 · 무릎폄근 강화
• 기형 방지: 클렌작 · AFO → 발처짐 방지

(4) 척수공동증(Syringomyelia)

① 특징

• UMNL + LMNL 동시 침범
• 근 약화, DTR (다리 ↑, 팔 ↓)
• 해리감각소실 (통각 · 온각 소실, 다른 감각 보존)
• 갈퀴손 · 휜발
• Klippel-Feil syndrome · Arnold-Chiari malformation 동반
• ANS · 숨뇌 · 눈떨림 증상

(1) 12쌍 뇌신경

① 뇌신경 분류 (12쌍)

(2) 안구운동 신경 (SO4·LR6/3)

① 외안근 지배 원칙

• 위빗근(SO, Superior oblique): 4번 도르래신경
• 가쪽곧은근(LR, Lateral rectus): 6번 갓돌림신경
• 나머지 모든 외안근: 3번 눈돌림신경

(3) 뇌신경별 검사법

① I 후각신경

• 냄새 → 후각상실(Anosmia)

② II 시각신경

• 시력검사 · 시야검사(field) · 동공검사

③ III 눈돌림신경

• 눈움직임 검사 · 동공빛반사

④ V 삼차신경

• 얼굴감각검사 · 씹기근육검사 · 턱반사(Jaw jerk)

⑤ VII 얼굴신경

• 혀 앞 2/3 맛 검사
• 표정근 검사 (F · WF · NF · Z 4등급)

⑥ VIII 속귀신경

• Weber · Rinne 검사: 청각
• 온수눈떨림 검사 (Caloric test): 평형

⑦ IX 혀인두신경

• 구역반사 · 혀 뒤 1/3 맛 검사

⑧ X 미주신경

• 목젖 · 물렁입천장 검사

⑨ XI 더부신경

• 목빗근 · 등세모근 검사

⑩ XII 혀밑신경

• 혀근육 검사

(1) 뇌성마비

① 뇌성마비 평가

• GMFCS (Gross Motor Function Classification System): 대운동 기능 분류 체계
• GMFM (Gross Motor Function Measure): 대운동 기능 평가

② 뇌성마비 분류 (임상 형태별)

(2) 근이영양증

① 근이영양증 (Muscular Dystrophy)

• 진행성 근위축 (특히 듀센형 근이영양증, DMD)
• 가우어스 사인(Gowers' sign, 등반성 기립 징후): 바닥에서 일어날 때 다리 힘 부족 → 손으로 허벅지 · 무릎을 짚으며 몸을 일으켜 세움
• 종아리근 가성비대
• 척추앞굽음증 동반