part5. 국민건강보험법

(1) 목적과 관장

① 목적

• 국민의 질병 · 부상에 대한 예방 · 진단 · 치료 · 재활과 출산 · 사망 및 건강증진에 보험급여를 실시
• 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지

② 관장

• 건강보험사업은 보건복지부장관이 관장

③ 보험 방식

• 비스마르크 방식 (사회보험 방식)
• 강제가입 원칙

(2) 용어 정의

① 근로자

• 직종 상관없이 근로 대가로 보수를 받아 생활하는 사람
• 법인의 이사 · 임원 포함
• 공무원 · 교직원은 제외

② 사용자

• 근로자가 소속된 사업장의 사업주
• 공무원이 소속된 기관의 장
• 교직원이 소속된 사립학교 설립 · 운영자

(3) 종합계획과 정책 심의

① 국민건강보험종합계획

• 보건복지부장관이 5년마다 수립

② 건강보험정책심의위원회

• 보건복지부장관 소속
• 위원장 1명 · 부위원장 1명 포함 25명
• 심의 · 의결 사항: 요양급여 기준, 요양급여비용, 직장가입자 보험료율, 지역가입자 보험료부과점수당 금액 등

(1) 적용 대상

① 적용 대상

• 국내 거주 국민
• 건강보험 적용 신청자 · 적용배제 신청 미제출자

(2) 가입자 구분

① 직장가입자

• 모든 사업장의 근로자 · 사용자 · 공무원 · 교직원

② 직장가입자 제외 대상

• 고용 기간 1개월 미만 일용근로자
• 현역병 (지원에 의하지 않고 임용된 하사 포함)
• 전환복무자 · 무관후보생
• 선거 당선 공무원 중 보수 미수령자
• 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 · 사용자 · 공무원 · 교직원

③ 지역가입자

• 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자

(3) 피부양자

① 피부양자 대상

• 직장가입자에게 주로 생계 의존, 보수 · 소득 없는 자
• 직장가입자의 배우자
• 직계존비속 (배우자의 직계존비속 포함)
• 직계비속의 배우자
• 형제자매

② 피부양자 제외

• 의료급여 수급권자
• 유공자등 의료보호 대상자

(4) 자격 취득 시기

① 취득일

• 국내 거주하게 된 날 자격 취득
• 수급권자 제외된 날
• 직장가입자 피부양자 자격 상실일
• 의료급여 수급권자 제외된 날
• 의료급여 수급권자가 적용 신청한 날

② 신고 기한

• 직장가입자 사용자 · 지역가입자 세대주는 14일 이내 보험자에게 신고 (보건복지부령)

(5) 자격 상실 시기

① 상실일

• 사망한 날의 다음날
• 국적 상실한 날의 다음날
• 국내 거주하지 않게 된 날의 다음날
• 직장가입자 피부양자가 된 날
• 수급권자가 된 날
• 의료급여 수급권자가 되어 적용배제 신청한 날

② 신고 기한

• 자격 상실 후 14일 이내 보험자에게 신고

(6) 사업장 신고

① 신고 기한

• 14일 이내 (보건복지부령)

(7) 건강보험증

① 발급

• 국민건강보험공단이 가입자에게 발급
• 요양급여 시 요양기관에 제출
• 주민등록증 · 운전면허증 · 여권 등 신분증명서로 대체 가능

(1) 요양급여

① 요양급여 범위

• 진찰 · 검사
• 약제 · 치료재료 지급
• 처치 · 수술 · 그 밖의 치료
• 예방 · 재활
• 입원
• 간호
• 이송

② 요양기관

• 의료기관
• 약국
• 한국희귀·필수의약품센터
• 보건소 · 보건의료원 · 보건지소
• 보건진료소