概念 1. ケアマネジャーはケアプランを作成する

ケアマネジャー、つまり介護支援専門員は、介護保険サービスを利用するための居宅サービス計画：ケアプランを作成します。

ケアプランは、利用者本人や家族の希望、生活状況、アセスメント結果、地域のサービス体制をふまえ、必要なサービスの組み合わせを検討して作成されます。

厚生労働省資料でも、居宅サービス計画は、介護支援専門員が利用者・家族の意向やアセスメント結果、地域のサービス提供体制を勘案し、最も適切なサービスの組み合わせを検討して作成するものと説明されています。

看護師が伝える情報

• ADL

• 認知機能

• 服薬管理能力

• 医療処置の有無

• 食事・嚥下状態

• 排泄状況

• 褥瘡・創傷の有無

• 家族の介護力

• 緊急時の注意点

国試の出題ポイント
介護保険サービスを組み合わせる設計図
→ ケアマネジャーのケアプラン。

概念 2. MSWとケアマネジャーの役割を分ける

退院支援では、MSWとケアマネジャーの役割を混同しないことが重要です。

MSWに相談する場面

• 入院費が払えない

• 生活保護を相談したい

• 高額療養費制度を知りたい

• 障害者手帳の相談をしたい

• 転院先を探したい

• 施設入所を検討したい

• 退院先が決まらない

ケアマネジャーに相談する場面

• 訪問介護を利用したい

• デイサービスを利用したい

• ショートステイを利用したい

• 訪問看護をケアプランに入れたい

• 手すりや段差解消を検討したい

• 福祉用具を導入したい

• 退院後の介護サービスを調整したい

国試の出題ポイント
お金・制度・転院・施設
→ MSW。

自宅での介護保険サービス調整
→ ケアマネジャー。

概念 3. サービス担当者会議で病院と地域をつなぐ

退院後の在宅生活に介護保険サービスが必要な場合、ケアマネジャーが中心となってサービス担当者会議を調整します。

参加者の例

• 本人

• 家族

• ケアマネジャー

• 病棟看護師

• 退院支援看護師

• MSW

• 訪問看護師

• 訪問介護員

• PT・OT・ST

• 福祉用具専門相談員

• 主治医・かかりつけ医

• 薬剤師

話し合う内容

• 本人・家族の意向

• 退院後の生活目標

• ADL

• 医療処置

• 服薬管理

• 緊急時対応

• 介護者の負担

• サービス内容と頻度

• 住宅環境

退院前カンファレンスでは、本人・家族、サービス提供者、病棟が情報を共有し、今後のケアの方向性やサービス内容を検討します。

また、病棟側は看護サマリーを作成し、ケアマネジャーは再アセスメントやケアプラン修正につなげます。

国試の出題ポイント
退院前カンファレンス
→ 病院側だけでなく、退院後に関わる地域スタッフも参加する。

概念 4. ニーズに合わせて介護保険サービスを組み合わせる

退院後の困りごとに対して、どのサービスを使うかを考えます。

医療処置が必要

例：吸引、褥瘡処置、インスリン管理、在宅酸素、胃ろう管理。
→ 訪問看護

生活援助が必要

例：掃除、洗濯、調理、買い物。
→ 訪問介護：生活援助

身体介護が必要

例：入浴介助、排泄介助、食事介助、移乗介助。
→ 訪問介護：身体介護

訪問介護は、訪問介護員等が利用者の居宅を訪問し、入浴・排せつ・食事などの介護や、調理・洗濯・掃除などの家事を提供するサービスです。

家族の休息が必要

例：介護疲れ、夜間介護が続いている。
→ ショートステイ、デイサービス

介護保険の居宅サービスには、訪問介護、訪問看護、通所介護、短期入所生活介護などがあります。

国試の出題ポイント
医療処置
→ 訪問看護。

家事・身体介護
→ 訪問介護。

家族の休息
→ ショートステイ・デイサービス。

概念 5. 看護サマリーで地域へ情報をつなぐ

退院時、病棟看護師は退院後の支援者へ必要な情報を引き継ぎます。
そのために重要なのが看護サマリー：看護要約です。

看護サマリーに含めたい内容

• 病名・治療経過

• 現在のADL

• 認知機能

• 食事・嚥下状態

• 排泄状況

• 服薬状況

• 医療処置

• 褥瘡・創傷管理

• 感染症情報

• 退院指導内容

• 家族の介護力

• 緊急時の注意点

• 本人・家族の希望

退院前後の連携では、退院支援情報の共有、退院前カンファレンス、看護サマリーの提供が重要な要素として整理されています。

国試の出題ポイント
看護サマリー
→ 病名だけでなく、生活機能、医療処置、家族介護力、退院指導内容を伝える。

誰に相談するか：早見表

まとめ

ケアマネジャー連携では、次の5つを押さえます。

ケアプラン
ケアマネジャーは、本人・家族の意向とアセスメントに基づき、介護保険サービスを組み合わせる。

MSWとの違い
MSWは経済・制度・転院・施設調整、ケアマネジャーは自宅での介護サービス調整。

サービス担当者会議
病院と地域の多職種が参加し、退院後の生活目標とサービス内容を共有する。

サービス選択
医療処置は訪問看護、生活援助・身体介護は訪問介護、介護者休息はショートステイやデイサービス。

看護サマリー
ADL、認知機能、医療処置、家族介護力、退院指導内容を地域へ引き継ぐ。

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