概念 1. 退院支援は入院早期から始める

退院支援は、退院直前に始めるものではありません。
入院早期から、患者が退院後にどこで、誰と、どのように生活するのかを見据えて準備します。

確認すること

• 入院前のADL

• 家族構成

• 主介護者

• 住宅環境

• 認知機能

• 経済状況

• 医療処置の有無

• 介護保険の申請状況

• 退院後の希望

• 地域サービス利用状況

退院困難因子の例

• 一人暮らし

• 認知症

• 吸引・胃ろう・在宅酸素などの医療処置が必要

• 介護者が高齢または不在

• 住宅に段差が多い

• 経済的困窮

• 退院後の療養場所が未定

入退院支援加算の資料では、入退院支援加算1では原則として入院後3日以内に退院困難な患者を抽出し、患者・家族との面談や退院支援計画に着手する流れが示されています。

国試の出題ポイント
退院支援
→ 入院時から始める。
→ 退院困難因子を早期に把握する。

概念 2. MSWは生活・制度・経済問題の専門職

MSW、つまり医療ソーシャルワーカーは、患者・家族の生活上の問題、制度利用、経済的問題、転院・施設調整などを支援する専門職です。

MSWにつなぐ場面

• 入院費が払えない

• 生活保護を相談したい

• 高額療養費制度を知りたい

• 障害者手帳を申請したい

• リハビリ病院へ転院したい

• 施設入所を検討したい

• 退院後の介護体制に不安がある

• 仕事や復職に不安がある

国試の出題ポイント
看護師がすべてを一人で解決するのではなく、経済・制度・転院・施設調整が必要な場合はMSWへつなぎます。

覚え方
医療と生活の橋渡し
→ MSW。

概念 3. 退院前カンファレンスは病院と地域をつなぐ

退院前カンファレンスでは、患者・家族と病院側・地域側の関係者が集まり、退院後の生活を具体的に確認します。

病院側の職種

• 医師

• 看護師

• MSW

• 薬剤師

• 管理栄養士

• PT

• OT

• ST

地域側の職種

• ケアマネジャー

• 訪問看護師

• 訪問介護員

• 福祉用具専門相談員

• 地域包括支援センター職員

• かかりつけ医

• 訪問薬剤師

目的

• 患者・家族の意向を共有する

• 退院後のサービス内容を確認する

• 医療処置の手順を共有する

• 緊急時の連絡先を確認する

• 介護者の負担を確認する

• サービスの重複や漏れを防ぐ

国試の出題ポイント
退院前カンファレンスには、病院スタッフだけでなく、退院後に関わる地域スタッフも参加します。

覚え方
退院前カンファレンス
→ 病院から地域へつなぐ会議。

概念 4. 住宅改修と福祉用具は介護保険で調整する

退院後の生活では、住宅環境の整備が必要になることがあります。
介護保険では、住宅改修や福祉用具の貸与・購入が利用できます。

住宅改修の例

• 手すりの取り付け

• 段差の解消

• 滑りにくい床材への変更

• 引き戸への扉の変更

• 洋式便器への取り替え

介護保険の住宅改修では、支給限度基準額は20万円で、手すりの取り付け、段差の解消、床材変更、扉の取り替え、便器の取り替えなどが対象として示されています。

福祉用具貸与の例

• 車椅子

• 特殊寝台

• 歩行器

• 手すり

• スロープ

特定福祉用具販売の例

• 腰掛便座

• 入浴補助用具

• 簡易浴槽

• 移動用リフトのつり具部分

国試の出題ポイント
住宅改修
→ 手すり・段差解消。
→ 支給限度基準額20万円。

福祉用具貸与
→ 車椅子、介護ベッド、歩行器など。

特定福祉用具販売
→ ポータブルトイレ、入浴補助用具など、衛生上レンタルになじみにくいもの。

概念 5. 地域包括支援センターは高齢者の総合相談窓口

地域包括支援センターは、高齢者が住み慣れた地域で生活を続けられるよう支援する総合相談窓口です。

主な役割

• 総合相談支援

• 介護予防ケアマネジメント

• 権利擁護

• 包括的・継続的ケアマネジメント支援

地域包括支援センターは、市町村を設置主体とし、保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員などがチームで支援する施設です。

主な業務は、介護予防ケアマネジメント、総合相談支援、権利擁護、包括的・継続的ケアマネジメント支援です。

国試の出題ポイント

• 高齢者の総合相談

• 介護保険申請の相談

• 高齢者虐待対応

• 成年後見制度などの権利擁護

• ケアマネジャー支援

覚え方
地域包括支援センター
→ 高齢者の地域生活を支える相談窓口。

退院支援の専門職まとめ

まとめ

退院支援・多職種連携では、次の5つを押さえます。

入院早期から始める
退院困難因子を入院時から把握し、退院後の生活を見据えて支援する。

MSWへつなぐ
経済的問題、制度利用、転院・施設調整はMSWと連携する。

退院前カンファレンス
病院側と地域側の多職種が集まり、退院後のケアを共有する。

介護保険サービス
住宅改修、福祉用具貸与、特定福祉用具販売を活用して生活環境を整える。

地域包括支援センター
高齢者の総合相談、権利擁護、介護予防、ケアマネジャー支援を担う。

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