概念 1. 初期対応はABCDEアプローチで行う

多発外傷では、見た目に目立つ外傷に引きずられず、生命に直結する問題から順に評価します。
外傷初期診療では、Primary SurveyとしてABCDEアプローチを用いて、致命的な異常を早期に発見・処置します。

ABCDEアプローチ

A：Airway with cervical spine protection
気道確保と頸椎保護。

B：Breathing
呼吸の評価と換気。

C：Circulation with hemorrhage control
循環評価と出血コントロール。

D：Disability
意識レベル、瞳孔、神経学的評価。

E：Exposure / Environmental control
全身観察と体温管理。

外傷のPrimary Surveyは、気道閉塞、呼吸不全、大量出血、脳損傷など、生命に関わる問題を迅速に評価・処置するために行われます。

国試の出題ポイント
多発外傷では、まずAの気道と頸椎保護を考えます。
頸椎損傷を否定できない場合、頭部後屈は避け、頸椎を保護しながら気道確保を行います。

WHOのABCDE資料でも、外傷が疑われる場合は頸椎保護を行いながら下顎挙上法を用いると示されています。

概念 2. 見えない出血を疑う：FASTと骨盤骨折

外傷では、外に見える出血だけでなく、体内出血を疑うことが重要です。
胸腔、腹腔、後腹膜、骨盤内では、大量出血が起こることがあります。

FAST

FASTは、超音波で腹腔内や心嚢内などの液体貯留を迅速に確認する検査です。
外傷患者で出血性ショックが疑われるときに、原因検索のために用いられます。

骨盤骨折

骨盤骨折では、骨盤内に大量出血を起こすことがあります。
骨盤が不安定な場合は、骨盤を固定して出血スペースを減らすことが重要です。

看護のポイント

• 血圧、脈拍、意識、皮膚冷感を観察する

• 外出血だけでなく内出血を考える

• FASTやX線、輸血準備を迅速に進める

• 骨盤骨折が疑われる場合は不要な体動を避ける

• 骨盤固定具の準備を行う

国試の出題ポイント
外に出血がなくても、ショックなら内出血を疑います。
骨盤骨折では大量出血に注意します。

概念 3. 外傷死の三徴を防ぐ

重症外傷では、低体温、アシドーシス、凝固異常が悪循環を作り、予後を悪化させます。
これは外傷死の三徴またはDeadly Triadと呼ばれます。

日本救急医学会は、重症外傷における低体温、アシドーシス、凝固異常を予後不良に関わる重要な因子としています。

3つの要素

低体温
出血、脱衣、冷たい輸液、環境温により体温が低下します。

凝固異常
低体温や大量出血により、血液が固まりにくくなります。

代謝性アシドーシス
ショックにより組織への酸素供給が不足し、乳酸が蓄積します。

看護のポイント

• 脱衣後は速やかに保温する

• 温風加温装置や温かい毛布を使う

• 輸液・輸血の加温を検討する

• 体温を継続的に測定する

• 濡れた衣服を取り除く

• 不要な露出を避ける

外傷看護では全身観察のために衣服を脱がせますが、低体温はアシドーシスや凝固異常とともに外傷死の三徴の一つであり、体温評価と低体温予防が重要です。

国試の出題ポイント
Eは「脱衣して観察」だけではありません。
同時に保温を行います。

概念 4. ダメージコントロールの考え方

重症多発外傷では、最初から長時間の根治手術を行うと、低体温、凝固異常、アシドーシスが悪化することがあります。
そのため、まず生命維持に必要な止血や汚染制御を短時間で行い、ICUで全身状態を立て直してから、後で根治的治療を行うことがあります。

これをダメージコントロール手術：DCS、またはダメージコントロール戦略といいます。

近年の外傷診療では、外傷死の三徴に対する治療戦略として、Damage Control ResuscitationやDamage Control Surgeryの考え方が重要とされています。

国試の出題ポイント
多発外傷では、すべてを一度に完全に修復するより、まず止血と救命を優先することがあります。

覚え方
まず救命。
次に立て直し。
その後に根治。

概念 5. Secondary Surveyは安定後に行う

ABCDEで生命に関わる問題を評価・処置した後、全身を詳しく調べる段階がSecondary Survey：二次評価です。

Secondary Surveyで行うこと

• 頭から足先までの詳細な観察

• 全身CTなどの画像検査

• 詳細な既往歴聴取

• AMPLEまたはAMPLERの確認

• 見落とし損傷の確認

AMPLEの例

• A：Allergy　アレルギー

• M：Medication　内服薬

• P：Past history　既往歴

• L：Last meal　最終飲食

• E：Event / Environment　受傷機転・環境

国試の出題ポイント
血圧が不安定なショック状態のまま、精密検査目的でCT室へ移動するのは危険です。
まずER内でABCDE評価、蘇生、止血、FASTなどを優先します。

外傷初期診療では、Primary Surveyで致命的な緊急疾患を同定・処置し、その後Secondary Surveyで見逃しやすい損傷を確認します。

多発外傷の初期対応まとめ表

まとめ

多発外傷シナリオでは、次の5つを押さえます。

ABCDEアプローチ
Aは気道と頸椎保護。外傷では頸椎損傷を想定して気道確保する。

見えない出血
外出血がなくてもショックなら内出血を疑い、FASTや骨盤骨折評価につなげる。

外傷死の三徴
低体温、凝固異常、アシドーシスを防ぐ。脱衣と同時に保温する。

ダメージコントロール
重症例では、まず止血と救命を優先し、全身状態を立て直してから根治治療へ進む。

Secondary Survey
詳細検査は安定後。ショック状態のままCTへ急がず、まずERで蘇生と初期評価を行う。

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