概念 1. 第1号被保険者と第2号被保険者

介護保険の被保険者は、年齢によって第1号被保険者と第2号被保険者に分けられます。

第1号被保険者

65歳以上の人です。
原因を問わず、要介護認定または要支援認定を受けることで、介護保険サービスを利用できます。

第2号被保険者

40歳以上65歳未満の医療保険加入者です。
介護保険サービスを利用できるのは、加齢に伴う16の特定疾病が原因で要介護・要支援状態になった場合です。

厚生労働省も、第1号被保険者は65歳以上、第2号被保険者は40〜64歳の医療保険加入者であり、第2号被保険者は特定疾病が原因で認定を受けた場合に介護サービスを受けられると説明しています。

国試の出題ポイント
65歳以上
→ 原因を問わない。

40〜64歳
→ 特定疾病が原因の場合のみ。

覚え方
65歳以上は原因を問わない。
40〜64歳は特定疾病が条件。

概念 2. 要介護認定と介護認定審査会

介護保険サービスを利用するには、市町村に申請し、要介護認定または要支援認定を受ける必要があります。

認定は、訪問調査や主治医意見書などをもとに行われます。

要介護認定の流れ

1. 市町村へ申請

2. 認定調査員による訪問調査

3. 主治医意見書の作成

4. 一次判定

5. 介護認定審査会による二次判定

6. 要支援・要介護度の決定

介護認定は、市町村職員等の調査情報と主治医意見書に基づき、保健・医療・福祉の学識経験者で構成される介護認定審査会で行われます。

国試の出題ポイント
介護認定審査会
→ 保健・医療・福祉の専門家で構成。
→ 訪問調査と主治医意見書をもとに判定。

覚え方
要介護認定
→ 訪問調査
→ 主治医意見書
→ 介護認定審査会。

概念 3. 要支援と要介護の違い

介護保険では、状態に応じて要支援1・2、要介護1〜5に分けられます。

要支援1・2

日常生活はある程度自立していますが、家事や生活動作の一部に支援が必要な状態です。
目的は、状態の悪化を防ぐ介護予防です。

ケアプランは、主に地域包括支援センターが関わります。

要介護1・2

立ち上がり、歩行、排泄、入浴などで一部介助が必要になる状態です。

要介護3

日常生活動作に全面的な介助が必要になる場面が増えます。
特別養護老人ホームへの入所は、原則として要介護3以上が対象です。

要介護4・5

日常生活全般に常時介護が必要な状態です。
寝たきりや意思疎通困難を伴うこともあります。

国試の出題ポイント
要支援
→ 介護予防。

要介護
→ 介護サービス。

特別養護老人ホーム
→ 原則、要介護3以上。

覚え方
要支援は予防。
要介護は介護。
特養は原則、要介護3以上。

概念 4. 3大介護保険施設

介護保険施設には、それぞれ目的が異なる施設があります。
退院支援や在宅復帰支援では、施設の役割の違いを理解することが重要です。

介護老人福祉施設：特別養護老人ホーム

生活の場です。
常時介護が必要で、在宅生活が難しい人が対象です。
原則として要介護3以上が対象です。

介護老人保健施設：老健

在宅復帰を目指すリハビリテーションの場です。
病院と在宅の中間施設として位置づけられます。

介護医療院

長期療養と生活の場を兼ねる施設です。
喀痰吸引、経管栄養など、長期的な医学的管理が必要な人が対象になります。

国試の出題ポイント
特養
→ 生活の場。原則要介護3以上。

老健
→ リハビリ、在宅復帰。

介護医療院
→ 長期療養、医学的管理。

覚え方
特養は生活。
老健はリハビリ。
介護医療院は医療＋生活。

概念 5. 訪問看護：医療保険と介護保険の優先

訪問看護では、医療保険と介護保険のどちらを使うかが問われやすいです。

基本ルール

要介護認定または要支援認定を受けている人が訪問看護を利用する場合、原則として介護保険が優先されます。

医療保険が優先される主な例

• 厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合

• 急性増悪などで特別訪問看護指示書が出された場合

• 精神科訪問看護など、制度上医療保険で扱われる場合

国試の出題ポイント
訪問看護
→ 原則は介護保険優先。
→ 末期がん、ALSなどの特定の疾病や、特別訪問看護指示書がある場合は医療保険が優先されることがある。

覚え方
訪問看護は、基本は介護保険。
でも、重い医療ニーズや特別指示があれば医療保険。

まとめ

介護保険制度では、次の5つを押さえます。

第1号・第2号被保険者
65歳以上は原因を問わない。40〜64歳は特定疾病が原因の場合。

要介護認定
訪問調査、主治医意見書、介護認定審査会で判定される。

要支援・要介護
要支援は介護予防、要介護は介護サービス。特養は原則要介護3以上。

介護保険施設
特養は生活、老健は在宅復帰、介護医療院は長期療養と医学的管理。

訪問看護の保険優先
原則は介護保険。特定疾病や特別訪問看護指示書などでは医療保険が優先される。

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