概念 1. 2型糖尿病は「インスリン抵抗性」と「相対的不足」

2型糖尿病は、インスリンが全く出ない状態ではありません。
インスリンは分泌されていても、肥満、運動不足、加齢、遺伝的要因などにより、インスリンが効きにくくなります。これをインスリン抵抗性といいます。

また、病期が進むと膵臓のβ細胞が疲弊し、インスリン分泌も低下していきます。

国試の出題ポイント
1型糖尿病
→ インスリンの絶対的不足。

2型糖尿病
→ インスリン抵抗性＋相対的不足。

治療の基本

• 食事療法
• 運動療法
• 必要に応じた薬物療法
• 体重管理
• 合併症予防

覚え方
2型糖尿病
→ インスリンはあるが効きにくい。
→ 食事・運動・体重管理が基本。

概念 2. HbA1cは過去1〜2か月の血糖を反映する

HbA1cは、赤血球中のヘモグロビンに糖が結合した割合を示します。
採血時だけの血糖値ではなく、過去1〜2か月の平均的な血糖状態を反映します。

国試の出題ポイント

特徴
検査直前の食事だけでは大きく変わりにくく、長期的な血糖管理の指標になります。

診断の指標
HbA1c 6.5％以上は、糖尿病診断における重要な指標のひとつです。
ただし、診断は血糖値や症状なども合わせて判断されます。

コントロール目標
合併症予防のための目標として、HbA1c 7.0％未満が用いられます。日本糖尿病学会の糖尿病診療ガイドライン2024でも、合併症予防の観点からHbA1cの目標値を7％未満とすると示されています。

注意
高齢者や低血糖リスクが高い患者では、目標値を個別に設定します。
「全員が必ず7％未満」ではなく、年齢、合併症、認知機能、低血糖リスクを考慮します。

覚え方
HbA1c
→ 過去1〜2か月の成績表。
→ 合併症予防目標は7％未満が基本。

概念 3. 高浸透圧高血糖状態（HHS）

高浸透圧高血糖状態は、2型糖尿病の高齢者などでみられやすい急性合併症です。
感染症、脱水、手術、薬剤、食事・水分摂取低下などをきっかけに起こることがあります。

病態

著しい高血糖により、尿中に糖が排出されます。
そのとき水分も一緒に失われるため、高度な脱水と高浸透圧状態になります。

DKAとの違い

1型糖尿病で多いDKAでは、インスリン不足によりケトン体が増加し、代謝性アシドーシスが目立ちます。

HHSでは、インスリンが少しは作用しているため、著明なケトーシスは少なく、主に高度な高血糖・脱水・意識障害が問題になります。

HHSは主に2型糖尿病患者に発症し、極端な高血糖、重度脱水、血液浸透圧上昇を特徴とする重篤な病態です。

症状

• 著明な高血糖
• 脱水
• 口渇
• 多尿
• 血圧低下
• 頻脈
• 意識障害
• 昏睡

治療の基本

• 輸液
• 電解質補正
• インスリン療法
• 原因疾患の治療

HHSの治療では、脱水補正、電解質異常の是正、血糖管理、原因疾患の治療が中心で、特に輸液療法が重要とされています。

国試の出題ポイント
2型糖尿病の高齢者
＋ 感染・脱水
＋ 高血糖・意識障害
→ HHSを疑う。

覚え方
HHS
→ 高齢者の2型糖尿病
→ 高血糖
→ 脱水
→ 意識障害。

概念 4. 運動療法の適応と注意点

2型糖尿病では、運動療法によりインスリン抵抗性の改善、体重管理、血糖改善が期待できます。

ただし、すべての患者に同じ運動を勧めてよいわけではありません。
運動を始める前には、合併症の有無や程度を確認します。

運動療法のポイント

• 有酸素運動を中心に行う
• 無理のない強度から始める
• 継続する
• 空腹時を避ける
• 食後1〜2時間ごろを目安にする
• 低血糖症状に注意する
• 運動前後の血糖を確認する場合がある

注意が必要な状態

• 増殖前・増殖網膜症
• 進行した腎症
• 重度の末梢神経障害
• 自律神経障害
• 心血管疾患
• 重症高血圧
• 著しい高血糖やケトーシス

日本糖尿病学会の運動療法の章では、運動療法開始前に代謝コントロール状態、網膜症、腎症、末梢神経障害、自律神経障害などの合併症を把握し、運動制限の必要性を検討するとされています。

国試の出題ポイント
糖尿病の運動療法
→ 食後1〜2時間。
→ 合併症が進行している場合は注意。
→ 眼底出血・腎機能・心血管リスクを確認。

覚え方
運動療法は有効。
でも、網膜・腎臓・心臓を確認してから。

概念 5. 経口血糖降下薬：SU薬とビグアナイド薬

2型糖尿病では、生活習慣改善に加えて、経口血糖降下薬が用いられます。
国試では、それぞれの作用と副作用が問われやすいです。

SU薬：スルホニル尿素薬

膵臓のβ細胞に作用し、インスリン分泌を促進します。

注意すべき副作用

• 低血糖
• 体重増加

国試ポイント
SU薬を使用している患者では、冷汗、動悸、手指振戦、意識障害などの低血糖症状を観察します。

ビグアナイド薬：メトホルミンなど

肝臓での糖新生を抑え、インスリン抵抗性を改善します。

注意すべき副作用

• 乳酸アシドーシス
• 消化器症状

休薬が必要になることがある場面

• 腎機能低下
• 脱水
• 重症感染症
• 造影CTなどヨード造影剤使用前後
• 手術前後

国試ポイント
メトホルミンでは、乳酸アシドーシスに注意します。
ヨード造影剤を使用する検査前後は、腎機能障害や乳酸アシドーシス予防のため、休薬の指示を確認します。

覚え方

SU薬
→ インスリンを出す
→ 低血糖に注意。

メトホルミン
→ 肝臓の糖新生を抑える
→ 乳酸アシドーシスと造影検査に注意。

まとめ

2型糖尿病では、次の5つを押さえます。

病態
インスリン抵抗性と相対的インスリン不足。

HbA1c
過去1〜2か月の血糖状態を反映。合併症予防目標は7.0％未満が基本。

HHS
高齢者の2型糖尿病で起こりやすい。高血糖、脱水、意識障害。

運動療法
食後1〜2時間が目安。開始前に網膜症、腎症、神経障害、心血管疾患を確認。

経口薬
SU薬は低血糖、メトホルミンは乳酸アシドーシスと造影検査前後の休薬に注意。

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