概念 1. 突然の激しい頭痛
くも膜下出血は、多くの場合、脳動脈瘤の破裂によって起こります。
脳を覆うくも膜の下、つまりくも膜下腔に出血が広がる疾患です。
特徴的な症状
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突然の激しい頭痛
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嘔吐
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意識障害
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意識消失
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項部硬直
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光をまぶしく感じることがある
国試の出題ポイント
くも膜下出血では、突然発症した、これまで経験したことのない激しい頭痛が重要です。
徐々に強くなる頭痛ではなく、突然発症することが特徴です。
覚え方
くも膜下出血
→ 脳動脈瘤破裂
→ 突然の激しい頭痛
→ 嘔吐・意識障害。
概念 2. 髄膜刺激症状
くも膜下出血では、くも膜下腔に流れ出た血液が髄膜を刺激します。
そのため、髄膜刺激症状がみられることがあります。
代表的な髄膜刺激症状
項部硬直
首の後ろが硬くなり、頭を前に曲げにくくなります。
ケルニッヒ徴候
仰臥位で股関節と膝を曲げた状態から膝を伸ばそうとすると、疼痛や抵抗が出ます。
ブルジンスキー徴候
頭部を前屈させると、膝や股関節が反射的に曲がることがあります。
国試の出題ポイント
くも膜下出血
→ 髄膜刺激症状
→ 項部硬直。
覚え方
血液が髄膜を刺激する
→ 首が硬くなる
→ 項部硬直。
概念 3. 3大合併症のタイムライン
くも膜下出血では、発症後の時期によって注意すべき合併症が変わります。
国試では、このタイムラインがよく問われます。
発症後24時間以内：再出血
破裂した動脈瘤から再び出血することがあります。
再出血は重症化しやすく、予防が重要です。
看護のポイント
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血圧管理
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安静
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疼痛緩和
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刺激を少なくする
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いきみを避ける
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意識レベルの観察
くも膜下出血の主な合併症には、再出血、脳血管攣縮、水頭症があり、再出血は発症後24時間以内に起こりやすいと説明されています。
発症後4〜14日ごろ：脳血管攣縮
くも膜下腔にある血液の影響で、脳血管が収縮し、脳血流が低下します。
その結果、脳梗塞のような症状が出ることがあります。
観察する症状
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意識障害
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片麻痺
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失語
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頭痛の悪化
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神経症状の変化
看護師国家試験の解説でも、くも膜下出血術後の脳血管攣縮では意識障害や片麻痺などがみられると整理されています。
慢性期：正常圧水頭症
出血後、脳脊髄液の吸収が障害され、脳室が拡大することがあります。
正常圧水頭症では、次の3徴が重要です。
看護師国家試験でも、正常圧水頭症の症状として認知症様症状、歩行障害、尿失禁が問われています。
覚え方
24時間以内
→ 再出血。
4〜14日
→ 脳血管攣縮。
慢性期
→ 正常圧水頭症。
概念 4. 再出血を防ぐ急性期看護
くも膜下出血の急性期では、再出血を防ぐことが最優先です。
血圧上昇、強い疼痛、興奮、いきみ、過度な刺激は再出血のリスクを高めます。
看護のポイント
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安静を保つ
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血圧を観察する
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意識レベルを観察する
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頭痛・嘔吐の有無を確認する
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瞳孔・対光反射を観察する
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静かな環境を整える
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必要以上の刺激を避ける
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排便時のいきみを避ける
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便秘予防を行う
環境調整
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部屋を静かにする
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光刺激を少なくする
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面会や処置の刺激を調整する
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疼痛を我慢させない
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排便コントロールを行う
国試の出題ポイント
くも膜下出血急性期
→ 再出血予防
→ 血圧管理・安静・刺激を避ける・いきみを避ける。
覚え方
再出血予防
→ 血圧を上げない
→ 静かにする
→ いきませない。
概念 5. クリッピング術とコイル塞栓術
くも膜下出血の原因となる破裂脳動脈瘤に対しては、再出血を防ぐために動脈瘤を処置します。
代表的な治療法は、開頭クリッピング術と血管内コイル塞栓術です。
開頭クリッピング術
頭蓋骨を開き、動脈瘤の根元をクリップで閉じます。
動脈瘤への血流を遮断して再出血を防ぎます。
血管内コイル塞栓術
カテーテルを血管内から動脈瘤まで進め、動脈瘤内にコイルを詰めます。
血流が動脈瘤内に入りにくくなり、再出血を防ぎます。
国試の出題ポイント
クリッピング術
→ 開頭してクリップで動脈瘤を閉じる。
コイル塞栓術
→ カテーテルでコイルを詰める。
看護のポイント
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術後の意識レベルを観察する
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瞳孔・対光反射を確認する
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麻痺や失語など神経症状を観察する
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血圧を管理する
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脳血管攣縮の時期を意識して観察する
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水頭症症状を観察する
まとめ
くも膜下出血では、次の5つを押さえます。
発症
脳動脈瘤破裂による、突然の激しい頭痛・嘔吐・意識障害。
髄膜刺激症状
項部硬直、ケルニッヒ徴候、ブルジンスキー徴候。
3大合併症
再出血、脳血管攣縮、正常圧水頭症。
タイムライン
24時間以内は再出血、4〜14日は脳血管攣縮、慢性期は正常圧水頭症。
治療
開頭クリッピング術と血管内コイル塞栓術。再出血予防と術後観察が重要。