概念 1. 脳梗塞の3分類

脳梗塞は、脳の血管が詰まり、脳組織が虚血になる疾患です。
原因によって、大きく3つに分類されます。

ラクナ梗塞
脳の深部にある細い穿通枝が閉塞して起こります。
高血圧が主な危険因子です。
症状は比較的軽いこともあります。

アテローム血栓性脳梗塞
頸動脈や脳の太い血管に動脈硬化が起こり、血栓が形成されて閉塞します。
脂質異常症、糖尿病、高血圧、喫煙などが関係します。
睡眠中や安静時に発症し、症状が段階的に進行することがあります。

心原性脳塞栓症
心房細動などにより心臓内でできた血栓が脳血管へ飛び、突然閉塞します。
太い血管が急に詰まるため、症状が急激に出現し、重症化しやすいです。

国試の出題ポイント
ラクナ梗塞
→ 細い血管、高血圧。

アテローム血栓性脳梗塞
→ 太い血管、動脈硬化、生活習慣病。

心原性脳塞栓症
→ 心房細動、突然発症、重症化しやすい。

概念 2. t-PA療法と時間管理

t-PA療法は、血栓を溶かして脳血流を再開させる治療です。
代表薬はアルテプラーゼです。

国試の出題ポイント
t-PA静注療法は、原則として発症から4.5時間以内に開始できる場合に検討されます。
そのため、発症時刻、または最後に正常だった時刻を確認することが重要です。

確認すること

• 発症時刻
• 最終健常確認時刻
• 頭部CT・MRIで出血がないか
• 抗凝固薬の内服状況
• 血圧
• 出血リスク
• 意識状態・神経症状

副作用・注意点
t-PA療法では、出血性合併症に注意します。
投与中・投与後は、意識レベル、神経症状、血圧、頭痛、嘔吐、出血の有無を観察します。

看護師国家試験でも、左中大脳動脈領域の脳梗塞に対してt-PA療法が行われた状況設定問題が出題されています。

覚え方
t-PA
→ 4.5時間以内
→ 出血を除外
→ 血圧・意識・出血を観察。

概念 3. 右脳・左脳と症状の違い

運動神経は延髄で左右が交叉するため、脳の障害は反対側の身体症状として現れやすいです。

左脳の障害

左脳には言語中枢があることが多いため、言語障害が出やすいです。

主な症状

• 右片麻痺
• 失語
• 失行
• 失認

右脳の障害

右脳の障害では、空間認識の障害が出やすいです。

主な症状

• 左片麻痺
• 半側空間無視
• 注意障害
• 病識低下

国試の出題ポイント
左脳障害
→ 右片麻痺＋失語。

右脳障害
→ 左片麻痺＋半側空間無視。

半側空間無視では、食事の片側を残したり、片側の物に気づかなかったりすることがあります。看護師国家試験でも、半側空間無視の患者への食事対応が問われています。

覚え方
左脳
→ 言語
→ 右片麻痺。

右脳
→ 空間認識
→ 左片麻痺・半側空間無視。

概念 4. 脳浮腫と頭蓋内圧亢進

脳梗塞後は、虚血部位に脳浮腫が起こることがあります。
頭蓋内は限られた空間であるため、脳浮腫が進むと頭蓋内圧が上昇し、脳ヘルニアにつながる危険があります。

頭蓋内圧亢進でみられる症状

• 頭痛
• 嘔吐
• 意識障害
• 瞳孔不同
• 血圧上昇
• 徐脈
• 呼吸異常

クッシング現象
頭蓋内圧が高度に上昇すると、血圧上昇・徐脈・呼吸異常がみられることがあります。

体位管理

• 頭部を15〜30度挙上する
• 頸部をまっすぐ保つ
• 頸部の屈曲・回旋を避ける
• 強いいきみを避ける
• 過度な刺激を避ける

国試の出題ポイント
脳梗塞急性期では、意識レベル、瞳孔、バイタルサインの変化を観察します。
血圧上昇と徐脈があれば、頭蓋内圧亢進を疑います。

覚え方
脳浮腫
→ 頭蓋内圧亢進
→ 血圧上昇・徐脈
→ 頭部挙上・頸部正中位。

概念 5. 早期離床と誤嚥性肺炎予防

脳梗塞では、急性期を過ぎると、廃用症候群を防ぐために早期からリハビリテーションを検討します。
ただし、離床はバイタルサインや神経症状が安定していることを確認しながら進めます。

早期離床の目的

• 廃用症候群の予防
• 深部静脈血栓症の予防
• 関節拘縮の予防
• ADL低下の予防
• 回復促進

嚥下障害への対応

脳梗塞では、嚥下障害により誤嚥性肺炎を起こす危険があります。
経口摂取を開始する前に、嚥下機能を評価します。

確認すること

• むせの有無
• 湿性嗄声
• 咳嗽反射
• 唾液嚥下
• 水飲みテスト
• 食事中のSpO₂低下
• 食後の痰・発熱

食事介助のポイント

• 座位またはファウラー位にする
• 一口量を少なくする
• ゆっくり介助する
• 健側から食物を入れる
• 食後もしばらく座位を保つ
• 口腔ケアを行う

国試の出題ポイント
脳梗塞後の経口摂取では、まず嚥下評価を行います。
誤嚥性肺炎予防には、体位、食形態、口腔ケアが重要です。

覚え方
脳梗塞後
→ 早期離床は状態安定後。
→ 食事前に嚥下評価。
→ 誤嚥性肺炎を予防。

まとめ

脳梗塞では、次の5つを押さえます。

3分類
ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症。

t-PA療法
発症4.5時間以内が重要。出血リスクと血圧管理に注意。

左右の症状
左脳障害は右片麻痺・失語。右脳障害は左片麻痺・半側空間無視。

頭蓋内圧亢進
血圧上昇、徐脈、意識障害、瞳孔異常に注意。

リハビリ・嚥下
状態安定後に早期離床。経口摂取前に嚥下評価を行う。

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