진료기록 작성

의료법규 및 관리

제4장

진료기록은 환자의 진료 과정과 결과를 객관적이고 체계적으로 기록한 문서로, 의료법에 따라 의료인이 반드시 작성해야 하는 법적 의무사항입니다. 이는 환자의 건강 상태를 파악하고, 지속적인 치료 계획을 수립하며, 의료의 질을 평가하는 근거 자료가 됩니다.

진료기록 작성은 다음의 기본 원칙을 따라야 합니다.

정확성(Accuracy): 사실에 근거하여 오류 없이 정확하게 기록합니다.

완전성(Completeness): 필요한 모든 정보를 빠짐없이 기록합니다.

적시성(Timeliness): 진료 직후 또는 사건 발생 직후에 가능한 한 빨리 기록합니다.

가독성(Legibility): 다른 의료인이 쉽게 읽을 수 있도록 명확하게 기록합니다.

객관성(Objectivity): 주관적 판단보다 관찰 가능한 사실과 데이터를 중심으로 기록합니다.

작업치료 영역에서 널리 사용되는 구조화된 기록 방식은 SOAP 형식입니다.

주관적 자료(Subjective, S): 환자나 보호자로부터 듣는 정보입니다. 환자가 호소하는 증상, 느낌, 생각, 과거력, 사회적 역사 등을 포함합니다. (예: "환자는 '오른손이 자주 저려요'라고 말함.")

객관적 자료(Objective, O): 치료사가 관찰하거나 측정할 수 있는 정보입니다. 신체검진 소견, 평가 도구 결과, 관찰된 행동, 측정된 수치 등을 기록합니다. (예: "손악력 측정: 우측 15kg, 좌측 22kg.")

평가(Assessment, A): 주관적 및 객관적 자료를 종합한 치료사의 전문적 판단과 해석입니다. 문제 목록, 진단, 치료 진행 상황에 대한 평가를 기록합니다. (예: "우측 상지 약화로 인한 일상생활활동 수행 어려움으로 평가됨.")

계획(Plan, P): 앞으로 수행할 치료 계획입니다. 치료 목표, 구체적인 중재 방법, 교육 내용, 추후 평가 계획 등을 명시합니다. (예: "주 3회 근력 강화 운동 및 적응 전략 훈련 실시. 2주 후 재평가 예정.")

기억 팁: SOAP
S: 말(Say)하는 것
O: 보여주는 것(Observe)
A: 분석(Analyze)하기
P: 계획(Plan)하기

수정 시 선을 긋고, 수정일자와 서명을 해야 합니다. 원본 기록을 지우거나 검게 칠해서는 안 됩니다.

약어는 표준화된 것을 사용해야 하며, 모호한 약어 사용을 피해야 합니다.

타인의 진료기록을 대신 작성할 경우, 실제 진료를 수행한 사람과 기록 작성자를 명확히 구분하여 기록합니다.

환자의 개인정보 보호에 유의해야 합니다.

주의

진료기록은 법적 증거 자료가 될 수 있습니다. 부정확하거나 모호한 기록, 지연된 기록은 의료 분쟁 시 큰 불리함으로 작용할 수 있습니다.

진료기록은 단순한 문서가 아닌, 환자 치료의 연속성을 보장하고 의료의 질을 관리하는 핵심 도구입니다. 정확하고 체계적인 기록은 전문적인 작업치료사의 필수 역량입니다.

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