성인 신체장애 작업치료
척수손상은 척수에 가해진 외상 또는 질병으로 인해 운동, 감각, 자율신경 기능의 일부 또는 전부가 상실된 상태를 의미합니다. 이는 개인의 신체적 기능뿐만 아니라 심리사회적, 직업적 측면에 광범위한 영향을 미치므로, 작업치료사는 개인의 독립적인 일상생활과 의미 있는 작업 참여를 촉진하기 위한 포괄적인 평가와 중재를 제공해야 합니다.
척수손상의 분류
척수손상은 손상의 완전성, 신경학적 수준, 기능적 독립성에 따라 분류됩니다. 이는 예후 판단과 중재 계획 수립의 기초가 됩니다.
- 손상의 완전성에 따른 분류
완전 손상: 손상 부위 이하의 모든 운동 및 감각 기능이 소실된 상태. 미국 척수손상 협회(American Spinal Injury Association, ASIA) 장애 등급 A에 해당합니다.
불완전 손상: 손상 부위 이하에 일부 운동 또는 감각 기능이 남아있는 상태. ASIA 장애 등급 B, C, D에 해당하며, 중재를 통한 기능 회복 가능성이 더 큽니다.
- 신경학적 수준에 따른 분류
사지마비: 경수 손상으로 인해 상지, 하지, 몸통, 골반 장기의 기능이 영향을 받는 상태.
하반신마비: 흉수, 요수, 천수 손상으로 인해 주로 하지와 몸통 하부, 골반 장기의 기능이 영향을 받는 상태.
- ASIA 장애 등급 (ASIA Impairment Scale, AIS)
손상의 심각도를 표준화하여 평가하는 척도입니다.
| 등급 |
명칭 |
설명 |
| A |
완전 손상 |
천수 부위(S4-S5)의 운동 및 감각 기능이 모두 소실됨. |
| B |
불완전 감각 손상 |
신경학적 수준 이하의 감각 기능은 일부 보존되나, 운동 기능은 소실됨. |
| C |
불완전 운동 손상 |
신경학적 수준 이하의 운동 기능이 보존되나, 주요 근육의 근력이 3등급 미만임. |
| D |
불완전 운동 손상 |
신경학적 수준 이하의 운동 기능이 보존되며, 주요 근육의 근력이 3등급 이상임. |
| E |
정상 |
운동 및 감각 기능이 정상임. |
작업치료 평가
척수손상 환자의 작업치료 평가는 신체구조/기능, 활동, 참여, 환경 및 개인적 요인을 포괄적으로 살펴야 합니다.
- 신체구조/기능 평가
근력(Muscle Strength): 손상 수준별 잔존 근육의 근력을 Manual Muscle Test(MMT)로 평가합니다. 특히 C6 수준에서는 손목 배굴근(extensor), C7 수준에서는 팔꿈치 폄근(triceps)의 기능이 핵심입니다.
감각(Sensation): 촉각, 통각, 온도감각, 고유수용성감각 등을 평가하여 피부 관리와 압력궤양 예방 계획 수립에 활용합니다.
관절가동범위(ROM): 구축 예방을 위해 수동 관절가동범위(PROM)와 능동 관절가동범위(AROM)를 평가합니다.
통증(Pain): 신경병성 통증, 근골격계 통증의 유무와 특성을 평가합니다.
호흡 기능: 특히 고위 경수 손상(C4 이상) 환자의 경우 호흡 보조근 기능과 폐활량을 평가합니다.
- 활동 및 참여 평가
일상생활활동(ADL): Feeding, Grooming, Bathing, Dressing, Toileting 등의 수행 능력을 평가합니다. Quadriplegia Independence Measure(QIM)이나 Spinal Cord Independence Measure(SCIM) 같은 척수손상 전용 도구를 사용할 수 있습니다.
수단적 일상생활활동(IADL): 요리, 집안일, 재정 관리, 교통 이용 등에 대한 능력과 필요성을 평가합니다.
생산적 활동: 직업, 교육, 자원봉사에 대한 이전 역할, 현재 능력, 미래 목표를 탐색합니다.
여가 활동: 손상 전 즐기던 여가 활동과 새로운 여가 기술 개발 가능성을 평가합니다.
- 환경 평가
물리적 환경: 집, 직장, 학교의 접근성(문폭, 계단, 욕실 구조 등)을 평가합니다.
사회적 환경: 가족 및 사회적 지지 체계, 지역사회 자원에 대한 정보를 수집합니다.
중재 전략
중재는 환자의 신경학적 수준, 개인적 목표, 환경을 고려하여 작업 중심 접근법을 적용합니다.
준비 활동 및 치료적 운동
- 관절가동범위 운동 및 구축 예방: 매일 수동 관절가동범위 운동을 실시하여 구축을 예방합니다. 특히 손, 고관절, 무릎, 발목에 주의를 기울입니다.
- 근력 강화 및 근지구력 훈련: 잔존 근육의 근력을 강화하고, 기능적 활동에 필요한 근지구력을 향상시킵니다. 저항 운동, 등속성 운동 등을 활용합니다.
- 호흡 운동: 고위 경수 손상 환자를 대상으로 호흡 보조근 훈련, 기침 유도 기술, 폐 확장 운동을 지도합니다.
- 자세 훈련 및 균형 훈련: 앉은 자세에서의 안정성과 균형 반응을 훈련하여 상지의 자유로운 사용을 돕습니다.
작업 중심 중재 및 기능적 훈련
- 일상생활활동 훈련: 잔존 기능과 보조기구를 활용한 독립적인 ADL 수행 기술을 훈련합니다.
좋은 예
C6 완전 손상 환자에게 tenodesis grip(손목 배굴 시 손가락 굽힘 현상)을 활용하여 특수 핸들이 달린 칫솔로 이를 닦는 방법을 훈련합니다. 또는 전동 칫솔을 사용하여 독립성을 높일 수 있습니다.
- 휠체어 기술 훈련: 휠체어 주행, 방향 전환, 문턱 넘기, 바닥에서 휠체어로의 이동(floor transfer) 등을 훈련합니다. 환경에 따라 수동 휠체어 또는 전동 휠체어 기술을 가르칩니다.
- 이동 및 자세 변환 훈련: 침대에서 휠체어로, 휠체어에서 자동차로의 이동 등을 안전하게 수행하는 방법을 훈련합니다. 이때 보조도구(이동판, 리프팅 스트랩 등)의 사용법을 포함합니다.
보조공학기기 및 환경 수정
환자의 독립성과 참여를 극대화하는 데 핵심적인 역할을 합니다.
- 상지 보조기구: 그립이 두꺼운 식기구, 양날이 있는 칼, 단추 걸이, 재활용 지팡이(reacher) 등이 있습니다.
- 휠체어 및 좌석 시스템: 압력 분산을 위한 쿠션, 체간 지지를 위한 옆지지대, 자세 안정을 위한 발판 등을 맞춤화합니다.
- 환경 통제 장치: 고위 경수 손상 환자를 위해 음성 인식, 구강 조이스틱, 센서 스위치 등을 이용한 환경통제시스템(ECS)을 활용하여 조명, TV, 전화, 문을 제어할 수 있도록 합니다.
- 주거 환경 수정:
문폭 확장, 경사로 설치
욕실에 롤인 샤워기, 접이식 샤워 의자, 높임 변기 설치
주방 싱크대와 조리대의 하부 공간 확보(휠체어 진입 가능)
손상 수준별 중재 포인트
| 신경 분절 수준 |
주요 잔존 기능 |
작업치료 중재 포인트 |
| C4 |
목과 횡격막 운동. 어깨 올림 가능. |
전동 휠체어(구강/턱 조작) 훈련. 환경통제시스템 활용 훈련. 호흡 관리. |
| C5 |
어깨 움직임, 팔꿈치 굽힘. 손목 배굴 약간 가능. |
전동 휠체어(손/전완 조작) 훈련. 슬링이나 보조기로 상지를 지지하여 석식 등 보조. 재활용 지팡이 사용 훈련. |
| C6 |
손목 배굴 강함. 손가락 굽힘 약함(tenodesis grip). |
수동 휠체어(림 가드 사용) 단거리 주행 가능. Tenodesis grip을 이용한 석식, 세면, 머리 빗기 훈련. 맞춤형 손목보조기 활용. |
| C7 |
팔꿈치 폄, 손가락 폄. 손목 굽힘 가능. |
수동 휠체어 독립 주행 가능. 대부분의 ADL 독립 수행 가능(옷 입기, 이동 시 보조 필요할 수 있음). 바닥에서 휠체어로의 이동 훈련 시작. |
| T1-T9 |
상지 기능 정상. 몸통 안정성 부족. |
장거리 휠체어 주행 및 고급 이동 기술 훈련. 체간 지지대가 있는 휠체어 사용. 모든 ADL 독립 수행 가능. |
| T10-L1 |
부분적인 하복부 및 고관절 근육 기능. |
짧은 다리 보조기와 목발을 이용한 보행 훈련 가능(운동/기능적 목적). 휠체어를 주 이동 수단으로 사용. |
| L2 이하 |
다리 근육 기능 다양하게 보존. |
장장비 보조기와 목발을 이용한 실용적 보행 가능성이 높음. 보행을 일상 이동 수단으로 활용 가능. |
기억 팁: C6의 핵심
"C6는 손목을 펴서(배굴) 물건을 잡는다(굽힘)." Tenodesis grip이 가능한 가장 높은 수준입니다. C7은 팔꿈치를 펴는(triceps) 힘이 생겨 휠체어 푸시와 이동이 훨씬 용이해집니다.
2차적 합병증 예방 및 관리
- 압력궤양(욕창): 2시간마다 체위 변경을 교육합니다. 적절한 쿠션 사용과 피부 관리(청결, 건조 유지)를 강조합니다. 거울을 이용한 정기적인 피부 검진을 훈련시킵니다.
- 요로 감염: 규칙적인 배뇨(간헐적 도뇨 또는 복압 배뇨)와 충분한 수분 섭취의 중요성을 교육합니다.
- 심혈관계 문제: 기립성 저혈압 예방을 위한 점진적 기립 훈련, 압박 스타킹 사용을 권장합니다. 자율신경과반사는 주로 T6 이상 손상에서 발생할 수 있는 응급 상황으로, 두통, 발한, 혈압 상승 등의 증상을 교육합니다.
- 통증 관리: 신경병성 통증과 근골격계 통증을 구분하여 적절한 대처 전략(위치 변경, 심호흡, 작업에의 몰입, 약물 관리)을 제공합니다.
- 심리사회적 지원: 손상 수용 과정을 지원하고, 우울감이나 불안에 대한 평가를 합니다. 동료 지원 그룹 연결, 새로운 여가 기술 개발, 직업 재활 서비스 연계를 통해 삶의 질을 향상시킵니다.
척수손상 작업치료의 궁극적 목표는 손상 수준에 따른 신체적 한계 내에서 최대한의 기능적 독립성과 삶의 만족도를 회복시키는 것입니다. 이를 위해 작업치료사는 신체 기능 훈련, 적응적 기술 교육, 보조공학 적용, 환경 수정, 합병증 예방 교육을 통합적으로 제공해야 하며, 환자와 가족을 동반자로 삼아 지속적인 역량 강화에 힘써야 합니다.