의무기록은 환자 진료의 증거이자 법적 문서입니다. 정확하고 완전하며 적시에 작성되고 체계적으로 관리되어야 합니다. 이 단원에서는 의무기록 작성의 기본 원칙과 관리의 핵심 기준을 학습합니다.
1. 의무기록 작성의 기본 원칙
의무기록 작성은 단순한 기록 행위가 아닌, 환자 안전과 의료의 질을 보장하는 핵심 과정입니다. 다음 원칙을 반드시 준수해야 합니다.
정확성(Accuracy): 모든 기록은 사실에 근거해야 하며, 오류나 누락이 없어야 합니다.
완전성(Completeness): 환자 진료에 필요한 모든 정보가 포함되어야 합니다.
적시성(Timeliness): 진료 행위 후 지체 없이 기록해야 합니다. 특히 중증도가 높은 환자나 수술 기록은 즉시 작성이 원칙입니다.
가독성(Legibility): 누구나 읽을 수 있도록 명확하게 작성해야 합니다. 전자기록 시대에도 중요한 요소입니다.
객관성(Objectivity): 주관적 판단보다 관찰 가능한 사실과 검사 결과를 중심으로 기록합니다.
기억팁: "정완적가객"
의무기록 작성 5대 원칙을 외우는 키워드입니다. 정확성, 완전성, 적시성, 가독성, 객관성.
주의해야 할 작성 사항
수정 시 기존 기록을 지우거나 지워지지 않는 방식으로 가려서는 안 됩니다. 취소선을 긋고, 수정일자, 사유, 수정자 서명을 추가해야 합니다.
공백란(Blank Space)을 남겨서는 안 됩니다. 의도하지 않은 추가 기록을 방지하기 위해 빈 칸에는 선을 긋거나 'N/A'(해당 없음)로 표시합니다.
약어는 해당 기관에서 공식적으로 승인된 것만 사용해야 하며, 모호하거나 오해의 소지가 있는 약어 사용을 금지합니다.
잘못된 예
진단명을 잘못 써서 고혈압이라고 지우고 그 옆에 "당뇨병"이라고만 적음.
올바른 예
고혈압 (2023.10.26, 오기 수정, 김의사) → 당뇨병
2. 의무기록의 관리 기준
작성된 의무기록은 체계적으로 관리되어 필요할 때 신속 정확하게 활용될 수 있어야 합니다. 관리 기준의 핵심은 보관, 접근, 보안입니다.
가. 보관 기준
보관 장소: 화재, 침수, 도난 등으로부터 안전한 장소에 보관해야 합니다.
보관 기간: 「의료법」 제21조에 따라 원칙적으로 진료 종료일로부터 5년간 보관합니다. 단, 18세 미만 환자의 기록은 진료 종료일로부터 5년 또는 환자가 18세가 되는 해의 말일 중 더 긴 기간까지 보관합니다.
미기록/분실 관리: 의무기록이 분실되거나 훼손된 경우, 이를 확인한 즉시 별책으로 그 사유와 내용을 요약하여 보관해야 합니다.
나. 접근 및 열람 기준
의무기록의 접근은 엄격한 권한 관리 하에 이루어져야 합니다.
의료진 접근: 직접 진료에 참여하거나 진료 연계가 필요한 의료진은 기록에 접근할 수 있습니다.
환자 본인 열람: 환자나 법정 대리인은 의무기록의 열람이나 사본 교부를 요청할 권리가 있습니다. 기관은 정해진 절차에 따라 이에 응해야 합니다.
제3자 제공: 보험사, 법원 등 제3자에게 제공 시 반드시 환자의 서면 동의를 받아야 합니다. 단, 법률에 특별한 규정이 있거나 익명화된 통계·연구 목적 등은 예외입니다.
다. 보안 및 개인정보 보호
의무기록은 「개인정보 보호법」 및 「의료법」에 따라 철저히 보호되어야 합니다.
무단 접근 방지를 위한 물리적/기술적/관리적 보호조치를 마련해야 합니다. (예: 출입통제, 권한별 접근 시스템, 접근 로그 기록)
전자의무기록(EMR) 시스템은 보안 인증을 받아야 하며, 암호화 등 기술적 보안을 적용해야 합니다.
폐기 시에는 복원이 불가능한 방법(파쇄, 소각, 전자파일의 완전 삭제 등)으로 처리하여 정보가 유출되지 않도록 해야 합니다.
의무기록 관리는 작성-보관-활용-폐기의 전 과정에 걸친 체계적인 활동입니다. 좋은 기록 관리는 양질의 진료를 지원하고, 의료 법적 분쟁을 예방하는 기반이 됩니다.