PART 6-2. 상황별 해야하는 행동 알아보기
위험을 알아봤다면, 그다음은 "그래서 지금 뭘 할 것인가"입니다.
좋은 간호는 많이 아는 것이 아니라, 지금 이 상황에서 가장 먼저 해야 할 행동을 정확히 고르는 것입니다.
1. 행동의 우선순위: "판단보다 실행이 앞서야 할 때"
환자의 상태가 급변할 때 가장 위험한 것은 '확인하기 위해 기다리는 시간'입니다. 다음의 4단계 공식을 몸에 익혀두세요.
- Direct Observation (직접 대면): 모니터 수치보다 환자의 안색, 호흡 양상, 의식 먼저 체크
- Re-assessment (재사정): 수치가 오류인지, 실제 상황인지 단 10초 내에 확정
- Immediate Intervention (즉각 중재): 의사 보고 전이라도 간호사가 독자적으로 할 수 있는 처치(산소 투여, 자세 변경 등)를 시행
- Simultaneous Reporting (동시 보고): 처치와 동시에 동료에게 알리고 SBAR 보고를 준비
2. 상황별 실전 대응 가이드
A. 활력은 정상인데, 뭔가 이상한 환자
- 전형적 상황
BP / HR / SpO₂ 정상
- 환자 말수 감소, 멍해 보임
- "숨이 조금 답답해요", "기운이 없어요"
- 왜 이 상황이 위험한가 (이유)
활력징후는 보상 기전의 결과입니다.
- 패혈증·저산소·쇼크 초기에는 → 혈압은 유지되지만 → 미세관류(조직 관류) 가 먼저 무너집니다.
- 그래서 가장 먼저 흔들리는 것은 RR 증가, 말수 감소, 멍한 반응, UOP 감소입니다.
📌 핵심 논리: 혈압은 마지막에 무너지고, RR · 의식 · 소변량은 먼저 무너집니다.
- 간호사의 즉각 행동
- 환자 곁으로 가서 직접 관찰
- RR, 호흡 양상, 의식 재사정
- 최근 UOP 확인
- 피부 상태(식은땀, 차가움) 확인
- 지금 해야 할 간호 중재 (중재 이유)
- 직접 관찰 → 모니터는 결과, 환자 모습은 과정입니다.
- RR·호흡 양상 재사정 → 저산소·대사성 산증 보상 신호를 가장 빨리 반영
- UOP 확인 → 신장은 관류에 가장 민감한 장기
- 피부 상태 확인 → 말초관류·교감신경 활성의 임상 지표
- 산소 적용/유량 조정 → 원인이 불명확해도 저산소 가능성은 먼저 차단
- ABGA / Lactate 준비 → 겉으로 괜찮아 보이는 상태를 객관화
📌 중재 목적: 악화의 방향을 끊고, 숨어 있는 저관류를 드러내기 위함입니다.
- 보고 기준 (왜 이때 보고하나)
→ 하나라도 있으면 이미 보상 단계를 지나고 있을 가능성
📌 보고의 성격: 문제 발생 보고 ❌, 악화 예방 보고 ⭕
📌 SBAR 예시
"현재 BP는 유지되고 있으나 RR이 18에서 26으로 상승했고 말수가 줄었습니다. 산소 적용했고 ABGA 준비 중입니다."
B. 저혈압 또는 쇼크 의심 상황
- 전형적 상황
- BP 90대 이하 또는 MAP < 65
- HR 증가
- 소변량 감소
- 피부 창백, 차고 축축함
- 왜 이 상황이 위험한가
MAP <65는 → 뇌·신장·심장 관류가 유지되지 않는 구간
- HR 증가 + UOP 감소 동반 시 → 이미 조직 저관류 진행
📌 핵심 논리: 저혈압은 숫자 문제가 아니라 장기가 굶고 있다는 신호입니다.
- 간호사의 즉각 행동
- 활력 재확인(수동 포함)
- 누운 자세 유지, 다리 들기 고려
- IV 라인 상태 확인(18G 이상 여부)
- 지금 해야 할 간호 중재 (중재 이유)
- 산소 적용 → 모든 쇼크의 기본
- 수액 준비 및 라인 확보 → 투여 속도가 예후에 영향
- Foley 유지 및 UOP 모니터 → 관류 회복의 실제 지표
- Lactate 등 혈액검사 준비 → 혈압보다 민감한 예후 지표
- 보고 기준
- BP/MAP 저하
- HR 증가 + UOP 감소 동반 → 쇼크 가능성 명확
📌 SBAR 예시
"MAP 62로 떨어졌고 HR 118, 소변량 감소 중입니다. 산소 적용했고 수액 준비 중입니다."
C. 호흡이 점점 힘들어지는 환자
- 전형적 상황
- SpO₂ 유지되나 RR 증가
- 문장 끊김
- 보조근 사용
- 불안, 초조
- 왜 이 상황이 위험한가
[실제 악화 순서]
- RR 증가
- 노력성 호흡
- 말수 감소
- 의식 저하
- SpO₂ 감소
📌 핵심 논리: SpO₂가 떨어질 때는 이미 많이 늦었습니다.
- 간호사의 즉각 행동
- RR 직접 측정
- 호흡 깊이·리듬·노력성 관찰
- 의식 상태 동시 확인
- 지금 해야 할 간호 중재
- 산소 단계 상승(NC → HFNC/NRB)
- 침상 상반신 올리기
- ABGA 준비
- 흡인 필요 여부 확인
- 보고 기준
- RR ≥ 30
- 산소 요구량 증가
- PaCO₂ 변화 의심 → 호흡 실패 전 단계
📌 SBAR 예시
"SpO₂는 95%지만 RR 32로 증가했고 accessory muscle 사용 중입니다. HFNC 적용했고 ABGA 준비했습니다."
D. 의식 변화가 시작되는 환자
- 전형적 상황
- 갑자기 조용해짐
- 대답 느려짐
- 보호자 "평소랑 달라요"
- 왜 이 상황이 위험한가
의식 변화는 → 저산소, 저관류, 저혈당, 뇌병변의 공통 결과
- baseline 대비 변화는 → 가장 신뢰도 높은 신경학적 경고 신호
- 간호사의 즉각 행동
- GCS / Mental state 재사정
- 동공·좌우 차이 확인
- 혈당 체크
- 지금 해야 할 간호 중재
- 산소 적용
- 저혈당 교정
- 낙상·자기 제거 예방 세팅
- 필요 시 CT/검사 준비
- 보고 기준
📌 SBAR 예시
"평소 명료하던 환자인데 현재 GCS 14로 반응이 느려졌고 보호자가 다르다고 합니다. 혈당 정상, 산소 적용했습니다."
E. 보호자가 강하게 불안을 표현하는 상황
- 전형적 상황
- 왜 이 상황이 중요한가
보호자는 수치를 모르지만 → baseline을 가장 잘 압니다.
- 임상에서 → 보호자 말 → 이후 악화로 이어지는 경우 매우 흔함
- 간호사의 행동 및 중재 이유
- 보호자 말 끊지 않고 듣기 → 변화 시점·양상 구체화
- 환자 재사정 → 숫자로 안 보이는 변화를 포착
- baseline 정보 기록 → 의사 판단의 핵심 근거
- 보고 기준
보호자 불안 + 간호사도 이상함을 느낌 → 보고 가치 매우 높음
📌 SBAR 예시
"보호자가 평소와 다르다고 지속적으로 말씀하셔서 재사정했고, 반응 속도가 느려졌습니다."
3. 베테랑 간호사로 가는 심화 Tip
| 구분 |
초보 간호사의 사고 |
숙련 간호사의 사고 |
| 판단 근거 |
현재 시점의 Vital Sign 수치 |
수치의 Trend(추세)와 환자의 외관 |
| 보고 시점 |
모든 데이터를 다 모은 후 |
위험 징후 포착 즉시 (Pre-emptive Reporting) |
| 처치 순서 |
처방이 나와야 행동 시작 |
예상되는 처방을 미리 준비 (예: ABGA Kit, IV 세트) |
| 보호자 대응 |
"수치 정상이에요"라며 안심시킴 |
보호자의 불안을 임상적 단서로 활용 |
4. 상황 대응 한 문장 공식
현장에서 머릿속이 하얘진다면 이 문장만 기억하세요.
"지금 이 환자의 골든타임을 지키기 위해 내가 당장 1분 안에 할 수 있는 것은 무엇인가?"
- 숨이 차면? 앉히고 산소.
- 혈압이 떨어지면? 다리 올리고 수액.
- 의식이 없으면? 혈당 체크와 기도 유지.
위험을 알아봤는데 행동하지 않으면,
그 판단은 환자를 지키지 못합니다.
간호사의 강점은
"지금 할 수 있는 행동을 바로 실행하는 것"입니다.