Part 5-2. 우선순위 정하기 (Clinical Prioritization)
A. 우선순위 판단의 절대 원리
1. ABCDE (생명 위협 순서)
우선순위의 출발점이자, 절대 기준
- A. Airway
기도 폐쇄
- 흡인 위험
- 의식 저하로 기도 보호 불가
→ 다른 모든 것보다 우선
- B. Breathing
SpO₂ 저하
- RR 급변
- 호흡곤란, 보조근 사용
→ "지금 숨을 잘 쉬는가"
- C. Circulation
저혈압
- 쇼크
- 출혈, 부정맥
→ "장기 관류가 유지되는가"
- D. Disability
급성 의식 변화
- GCS 감소
- 마비, 경련
→ 갑작스러움 + 변화
- E. Exposure / Everything else
통증
- 발열
- 검사, 처치, 행정
→ 생명 위협 해결 후
ABCDE는 외우는 순서가 아니라 버릴 수 없는 기준
2. 시간 민감도 (Time-Critical)
시간 민감도가 높은 대표 상황
- 저산소
- 쇼크
- 급성 뇌졸중
- STEMI
- 패혈증 초기
- 고칼륨혈증
시간 민감 + ABC 위반 = 최우선
3. 가역성 (Reversibility)
[짧은 개입으로 큰 효과가 있는가?]
- 저혈당 → 포도당
- 저산소 → 산소
- 기도 폐쇄 → suction
→ 즉시 개입 가치 ↑
[반대로]
- 만성 통증
- 오래된 불편감
- 안정된 검사 대기
→ 우선순위 ↓
4. 리스크 확산성
- 방치 시 파급 효과
- 쇼크 → 다장기부전
- 저산소 → 뇌손상
- 부정맥 → 심정지
- 섬망 → 낙상·자해
→ 한 환자 문제지만 병동 전체 리스크
5. "지금 간호사가 아니면 안 되는가"
[지금 즉시 간호사 개입이 필요한 것]
- 활력 이상
- 의식 변화
- 호흡/기도 문제
- 급성 악화
[위임·지연 가능한 것]
내가 아니어도 되는 일은 뒤로
B. 우선순위 정하기 사고 공식 (실전용)
5단계 질문
- ABC 위반인가?
- 시간 민감한가?
- 되돌릴 수 있는가?
- 방치 시 리스크가 커지는가?
- 지금 내가 개입하지 않으면 안 되는가?
→ YES가 많을수록 앞으로
C. 헷갈리는 상황별 우선순위 판단 (실전 사례 + SBAR 통합)
1. 사례 1. 소리 큰 보호자 vs 조용한 저산소 환자
상황
- 환자 A: 수술 후 통증 NRS 6, 활력 안정, 보호자 고성 항의
- 환자 B: SpO₂ 88%, RR 30, 보조근 사용, 보호자 없음
왜 헷갈리나
- 소리가 크면 급해 보이는 착각
- 환자 B는 조용하지만 생리적으로 위험
우선순위
- 1순위: 환자 B (저산소/호흡 악화)
- 2순위: 환자 A (통증 + 보호자 항의)
왜 환자 B가 먼저인가? (이유)
- ABCDE 기준: 환자 B는 B(Breathing) 문제, 환자 A의 통증은 E → B가 E보다 우선
- 시간 민감도: 저산소는 분 단위로 뇌 손상/심정지로 진행 가능
- 가역성: 산소 조절/기도 개입은 즉시 효과가 커서 "지금" 개입 가치가 큼
- 헷갈림 포인트 교정: 보호자 고성은 "급해 보이는 착각"일 뿐, 소리의 크기 ≠ 위급도
결론: "시끄러운 사람이 아니라, 숨이 위험한 사람이 먼저다."
행동
- 환자 B 즉시 방문, 산소/호흡 사정 및 산소 상향 조절
- 동료에게 환자 A 보호자 응대 요청(처치 공간 확보)
- 환자 B 안정 후 환자 A 설명(시간 약속 포함)
SBAR (환자 B)
S: "SpO₂ 88%, RR 30으로 떨어졌습니다."
B: "COPD + 폐렴이고, 직전까지 SpO₂ 95% 유지했습니다."
A: "급성 호흡 악화로 보조근 사용, 산소 요구량이 증가하고 있습니다."
R: "즉시 평가 부탁드립니다. ABGA 및 NIV 필요 여부 고려 부탁드립니다."
2. 사례 2. 고열 환자 vs 저혈당 의식저하
상황
- 환자 A: BT 39.2℃, 오한 심함, 활력 안정
- 환자 B: 의식 흐림, 혈당 46 mg/dL
왜 헷갈리나
- 고열은 눈에 잘 띄고 보호자 반응이 큼
- 저혈당은 수치 하나지만 뇌 손상 직결
우선순위
- 1순위: 환자 B (저혈당 + 의식 변화)
- 2순위: 환자 A (고열)
왜 환자 B가 먼저인가? (이유)
- ABCDE 기준: 환자 B는 D(Disability), 환자 A의 발열은 E
- 시간 민감도: 저혈당은 교정 지연 시 발작/혼수 등 급격 악화
- 가역성: D50 투여로 수 분 내 회복 가능, 지연 시 회복 불가능 영역 위험
- 헷갈림 포인트 교정: "눈에 띄는 증상"이 "더 위급"은 아님
결론: "눈에 띄는 증상보다, 뇌를 바로 망가뜨리는 문제가 먼저다."
행동
- 혈당 재확인(필요 시 즉시) + 저혈당 응급 교정(D50/DW 등 기관 프로토콜)
- 의식/활력 재평가 및 재저혈당 방지(원인 확인: 인슐린/섭취/패턴)
- 고열 환자는 그 다음 평가 및 해열/배양/항생제 흐름으로 연결
SBAR (환자 B)
S: "의식 저하 있고 혈당 46입니다."
B: "DM, 인슐린 사용 중이며 아침 식사를 거의 못했습니다."
A: "저혈당으로 인한 급성 의식 저하로 보이며 즉시 교정이 필요합니다."
R: "D50 IV 투여 후 혈당 모니터링하겠습니다. 인슐린/식이 조정 필요할 것 같습니다."
3. 사례 3. 흉통 환자 vs 무증상 저혈압
상황
- 환자 A: 흉통 NRS 6, BP 130/80, HR 88
- 환자 B: BP 82/50, HR 124, UOP 감소(무증상 또는 주관증상 적음)
왜 헷갈리나
- 흉통은 위험해 보이는 대표 증상
- 환자 B는 조용하지만 쇼크 전 단계 또는 진행 중
우선순위
- 1순위: 환자 B (저혈압 + 빈맥 + UOP 감소)
- 2순위: 환자 A (흉통 평가)
왜 환자 B가 먼저인가? (이유)
- ABCDE 기준: 환자 B는 C(Circulation) 문제
- 트렌드(변화): 오전 BP 110 → 현재 82로 급격히 하락 = 진행 중 악화
- 리스크 확산성: 저관류 방치 시 다장기부전
- 헷갈림 포인트 교정: 흉통은 위험 "가능성", 환자 B는 위험 "진행 중"
결론: "아플 것 같은 사람보다, 이미 망가지고 있는 사람이 먼저다."
행동
- 환자 B 즉시 재평가(의식/말초/모세혈관재충만/UOP), 수액 반응 확인
- 동시에 담당의/전담팀 노티, 필요 시 패혈증/출혈/심장성 쇼크 감별 흐름
- 안정화 후 흉통 환자 ECG/효소/모니터링
SBAR (환자 B)
S: "BP 82/50, HR 124로 저하되었습니다."
B: "복부 감염 치료 중이고 오전 BP는 110대였습니다."
A: "급성 저관류 소견이며 쇼크 진행이 의심됩니다(UOP 감소 동반)."
R: "bedside 평가 부탁드립니다. 수액 추가 및 vasopressor 필요 여부 검토 부탁드립니다."
4. 사례 4. CT 지연 vs 급성 의식 변화
상황
- 환자 A: CT 예약 지연, 보호자 항의
- 환자 B: GCS 14 → 11, drowsy (1시간 이내 변화)
왜 헷갈리나
- CT 일정 지연은 행정 압박이 매우 큼
- 의식 변화는 조용히 진행되며 놓치기 쉬움
우선순위
왜 환자 B가 먼저인가? (이유)
- ABCDE 기준: 환자 B는 D(Disability), CT 지연/항의는 E
- 핵심은 '변화': 신경계는 절대값보다 "갑작스러운 변화"가 더 위험
- 시간 민감도: 뇌출혈/저산소/저혈당 등 감별이 늦으면 예후 결정
- 헷갈림 포인트 교정: 행정은 조정 가능, 뇌는 지연에 취약
결론: "행정은 기다릴 수 있지만, 뇌는 기다려주지 않는다."
행동
- 즉시 신경학적 재사정(GCS/동공/사지 움직임) + 혈당/ABGA 등 기본 감별
- 담당의 노티 및 CT 필요 여부 판단 유도
- CT 지연은 "임상 우선순위" 근거로 조정 요청
SBAR (환자 B)
S: "1시간 내 GCS가 14에서 11로 감소했습니다."
B: "오늘 진정제 투여는 없습니다."
A: "급성 신경학적 변화가 의심됩니다."
R: "즉시 평가 부탁드립니다. 혈당/ABGA 확인했고, 뇌 CT 필요 여부 판단 부탁드립니다."
5. 사례 5. 통증 요청 vs 고칼륨혈증
상황
- 환자 A: 수술 후 통증 NRS 9, 진통제 요청
- 환자 B: K 6.4, ECG T파 뾰족
왜 헷갈리나
- 통증은 "지금 당장 해결해줘야 할 것"처럼 보임
- 고칼륨은 조용하지만 돌연사 가능
우선순위
- 1순위: 환자 B (고칼륨혈증/부정맥 위험)
- 2순위: 환자 A (통증)
왜 환자 B가 먼저인가? (이유)
- ABCDE 기준: 환자 B는 C(Circulation) 문제
- 시간 민감도: 고칼륨은 경고 없이 심정지 가능
- 가역성: 칼슘/인슐린-포도당/투석으로 즉시 위험 감소
- 헷갈림 포인트 교정: 통증은 크지만, 심정지 위험이 더 앞
결론: "아픈 사람보다, 심장이 멈출 수 있는 사람이 먼저다."
행동
- 모니터/ECG 변화 즉시 확인, 고칼륨 응급 교정 준비
- 의사 노티 후 교정 프로토콜 진행
- 안정 후 통증 조절(진통제 투여, 재사정)
SBAR (환자 B)
S: "K 6.4이고 T파 변화가 관찰됩니다."
B: "ESRD 환자이며 오늘 투석이 지연됐습니다."
A: "부정맥 위험이 높은 고칼륨 상태로 보입니다."
R: "칼슘 포함 고칼륨 교정 치료 시작이 필요합니다."
D. 우선순위 판단 실수 사례 & 피드백
[실수 패턴 요약]
- 시끄러운 일부터 처리
- 검사 결과 기다리느라 지연
- 흉통이면 무조건 1순위
- "자는 것 같아서" 의식 변화 놓침
- 기록부터 정리
공통 원인: 원리 미적용
[피드백 핵심 문장]
- "불편함 ≠ 위험"
- "확인 후 보고 ❌, 의심되면 보고"
- "증상보다 관류"
- "의식은 느낌이 아니라 점수"
E. Part 5-2 한 장 요약
- ABCDE → 절대 기준
- 시간 민감도 → "지금 안 하면?"
- 가역성 → "조금으로 크게 바뀌나?"
- 리스크 → "방치하면 커지나?"
- 역할 → "지금 내가 해야 하나?"
[Closing] 오늘의 간호사 한 마디
우선순위를 잘 정하는 간호사는
일을 빨리 하는 사람이 아니라
중요한 일을 먼저 하는 사람입니다.
원리가 머릿속에 정렬되면
현장은 혼란이 아니라
선택의 문제로 바뀝니다.
그리고 그 선택은
언제나 SBAR로 연결됩니다.