PART 4-4. 패혈증(Sepsis) 증상·검사·대처 + 핵심 Bundle

1. Sepsis의 정의

• 감염 + 비정상적인 숙주 반응으로 인해 장기 기능장애(organ dysfunction)가 발생한 상태
• "감염 의심인데, 관류(UOP/Lactate) 또는 장기기능(의식/호흡/Cr/PLT 등)이 흔들리는 순간"

2. Sepsis 의심

감염 의심(폐렴/요로/복부/라인/피부 등) + 아래 중 하나

• 저혈압: SBP ≤ 90 또는 MAP < 65
• Lactate 상승: ≥ 2(특히 ≥ 4)
• 의식 변화: 혼돈/기면/초조
• UOP 감소: 시간당 < 0.5 mL/kg 의심
• RR 증가/호흡곤란, 산소요구량 증가
• 말초관류 이상: CRT 지연, clammy/sweaty, 갑작스러운 차가움/홍조

3. 증상(Clinical signs)별 "왜(기전) + 무엇을(대처)"

A. 체온 이상(발열/오한 또는 저체온)

[왜 나타나나요(기전)]

• 사이토카인 반응(염증 폭주)
• 중증일수록 저체온도 가능(면역 반응/대사 붕괴)

[어떻게 대처하나요]

• 단순 해열로 끝내지 않기
• 관류 지표 동시 확인: MAP / Lactate / UOP
• 원인 감염원 추정 + 배양/항생제 준비(번들로 전환)

[자주 쓰는 약/프로시저(예시)]

• 해열제(보조)
• 혈액배양/소변배양/객담배양, 영상검사(소스 찾기)

B. 빈맥(HR↑)

[기전]

• 발열/통증/불안 + 저관류 보상(교감항진)
• 초기 패혈성 쇼크의 고박출 상태 가능

[대처]

• "열 때문"으로 결론 내리기 전
• MAP, Lactate, UOP 동반 확인
• 수액 반응성/관류 반응으로 판단(무조건 수액 X)

[자주 쓰는 약/프로시저]

• 큰 혈관 IV 확보(18G↑)
• 필요 시 동맥라인(정밀 MAP), 중심정맥관(고농도 약물)

C. 빈호흡(RR↑)·호흡곤란·산소요구량↑

[기전]

• 젖산 상승 → 대사성 산증 보상 과호흡
• 폐렴/ARDS 동반 → 산소화 실패

[대처]

• SpO₂ 목표 달성 + ABGA 트렌드
• 산소요법 단계 상승(필요 시 HFNC/NRB/삽관)

[자주 쓰는 프로시저]

• ABGA/젖산 재측정
• HFNC 적용, NRB 브릿지
• 호흡 피로(RR 떨어지기 시작, PaCO₂↑, 의식저하)면 삽관 준비

D. 저혈압(MAP↓)·어지러움·창백/냉감 또는 "따뜻한 홍조"(초기)

[기전]

• 전신 혈관 확장(SVR↓) + 모세혈관 누출(유효순환량↓)
• "절대/상대적 저혈량"이 동시에 발생

[대처]

• 목표 MAP ≥ 65 전략으로 사고
• 수액(결정질)로 반응 평가 → 지속 저혈압이면 바소프레서(NE)

[자주 쓰는 약/프로시저]

• 결정질 bolus(조건 충족 시 30 mL/kg)
• Norepinephrine 1차(수액 중/후에도 MAP<65 지속 시)

E. 의식 변화(혼돈/초조/기면)

[기전]

• 뇌관류 저하 + 저산소/저혈당/고탄산 + 염증반응

[대처]

• "원래 섬망"이라도 새로 악화면 sepsis red flag
• 저산소/저혈당/CO₂/저혈압 동시 교정

[자주 쓰는 프로시저]

• 산소요법 조정 + ABGA
• 혈당 교정
• 라인/튜브 자가제거 예방(안전)

F. UOP 감소(신장 저관류)

[기전]

• 신장 관류 감소 + AKI 진행

[대처]

• Foley로 시간당 트렌드
• 수액은 "반응성 기반" (심부전/폐부종 위험 동반 시 특히)

[자주 쓰는 프로시저]

• I/O 엄격 측정
• Cr/BUN, 전해질, lactate 트렌드

G. 피부/말초관류 변화(CRT 지연, mottling, clammy)

[기전]

• 미세순환 장애 + 말초혈관 반응 이상

[대처]

• CRT/피부온도/색을 "기록"이 아니라 관류 모니터링 지표로 반복 비교

4. 검사결과(Labs/ABGA) "왜 + 어떻게 읽나"

A. Lactate 상승

• 의미: 저관류/미세순환 장애의 조기 경고
• 포인트: 단일 수치보다 재측정(클리어런스)

B. CBC(WBC↑/↓, PLT↓)

• WBC: 상승/정상/감소 모두 가능(중증에서 감소도 가능)
• PLT 감소: 중증 염증-응고 연동(DIC 스펙트럼) 시사

C. CRP/PCT

• 역할: "확진"이 아니라 경향(추세)·치료 반응 보조

D. ABGA

• 흔한 흐름: 대사성 산증(pH↓, HCO₃⁻↓) ± 보상 과호흡(PaCO₂↓)
• 위험 신호: PaCO₂가 올라가기 시작(환기 실패/피로 가능)

E. 신장/간/응고

• Cr↑, AST/ALT↑, INR↑/D-dimer↑ 등: 장기 기능장애 진행으로 해석

5. "증상별" 자주 쓰는 약/프로시저 (현장형 묶음)

A. 저혈압(MAP<65) ± Lactate↑

• 큰 혈관 IV 2개, 필요 시 동맥라인/중심정맥관
• 결정질 수액(조건 시 30 mL/kg)
• Norepinephrine, NE(1차)로 MAP≥65 유지

B. 호흡부전/산소요구량↑

• NC → HFNC/NRB 단계 상승
• ABGA 트렌드
• 삽관 트리거(의식저하/PaCO₂↑/피로)

C. 감염원 명확(폐/복부/요로/라인 등)

• 배양(가능하면 항생제 전) + 항생제 조기 투여
• 소스 컨트롤: 배액/카테터 제거/수술 등(항생제만으로 안 끝나는 케이스 많음)

6. Sepsis 예방(Prevention) --- "현장에서 실제로 되는 것"

• 감염 자체를 줄이기: 손위생/무균술/드레싱·허브 관리/불필요 Foley 제거
• "시간" 줄이기: 감염 의심 + 장기기능 흔들림을 빨리 포착(의식·UOP·RR)
• 재평가 시스템화: Lactate·UOP·MAP을 "한 번"이 아니라 "트렌드"로

7. Sepsis 핵심 Bundle(1-hour bundle 중심) --- "무엇을 왜 하냐"

1) 1시간 내 해야 할 5가지

(1) Lactate 측정

Lactate는 저혈압보다 먼저 나타나는 조직 저관류 신호

(2) 혈액배양 채취 (항생제 전에)

원인균 확인 → 표적 항생제 전환을 위해 필수

(3) 광범위 항생제 "즉시" 투여

Sepsis는 시간 민감(time-critical) 질환 → 항생제 지연 = 사망률 증가

(4) 수액(결정질) 30 mL/kg --- 조건부 즉시

혈관 확장 + 모세혈관 누출 → 상대적 저혈량

[적응증(둘 중 하나면 강력 고려)]

• ① 저혈압/저관류
• ② Lactate ≥ 4

(5) MAP ≥ 65 유지 위한 Vasopressor

[적응증]: 수액 중·후에도 MAP < 65 지속

[표준 전략]: Norepinephrine(NE) 1차

[라인 원칙]

• - 이상적: 중심정맥관
• - 응급: 굵은 말초 정맥으로 단시간 시작 후 신속 전환 (기관 프로토콜 우선)

2) Bundle은 "재평가까지"가 한 세트입니다

(1) Lactate 재측정

• - 초기 ≥ 2였으면 반드시 재측정
• - 목표: 감소 추세 확인

(2) 수액 반응성 평가

[가능하면]

• ① PLR(Passive Leg Raising)
• ② ABP waveform 변화
• ③ ETCO₂ 변화

[가장 현실적인 지표] → MAP / HR / CRT / UOP / 의식 트렌드

(3) Source control 연결

항생제만으로 해결 안 되는 경우 다수

[예시]

• ① 농양, 담관염 → 배액
• ② 괴사조직 → 수술
• ③ 감염된 라인 → 제거/교체

8. 간호사가 현장에서 잡아야 하는 핵심 모니터링

A. 순환

• ① MAP, HR
• ② 피부 온도·색, CRT
• ③ 필요 시 동맥라인 세팅 보조

B. 신장관류

• ① Foley 유지
• ② UOP < 0.5 mL/kg/hr = 저관류 의심

C. 호흡

• ① SpO₂, RR, 패턴
• ② 산소요법 단계 상승 (NC → HFNC/NRB → Intubation)

D. Lab 트렌드

• ① Lactate, ABGA
• ② CBC, Cr/BUN, 전해질
• ③ CRP/PCT는 보조, 관류 지표(Lactate·UOP·MAP) 가 우선

9. 실무에서 자주 나는 오류 TOP 5

10. 심화/응용 포인트(경력·ICU용으로 더 보면 좋은 것)

• - "Warm shock/Cold shock" 전환 시점: 피부온도·CRT·lactate 트렌드로 감지
• - "Lactate 클리어런스" 관점: 수치 하나보다 떨어지는지가 핵심
• - 수액은 "정답"이 아니라 "반응성 기반": 폐울혈/심부전 위험군은 특히 보수적으로
• - 조기 라인 전략: 동맥라인(정밀 MAP), 중심정맥관(고농도 약물/장기치료)
• - 소스 컨트롤 우선순위: "항생제 + 원인 제거"가 같이 가야 회복 속도 상승