PART 4-3. 쇼크(Shock)의 유형과 간호

1. 쇼크(Shock) 정의

정의: 조직 관류 부족으로 세포·장기가 산소/영양을 충분히 공급받지 못하는 상태
→ 세포 대사 장애 → 장기부전(MODS) → 사망 위험 증가

2. 병태생리(Shock Pathophysiology) 한 줄 흐름

1. 전부하(Preload) 감소 또는 펌프 기능 저하/혈관 톤 이상/기계적 폐쇄
2. 심박출량(CO) 감소 또는 유효 관류압 감소(MAP↓)
3. 조직 관류 감소 → 산소 공급↓
4. 무산소 대사 증가 → Lactate↑
5. 염증/미세순환 장애 지속 → MODS 진행

3. 쇼크 단계별 특징 (임상 + ABGA)

4. 쇼크의 주요 분류(Types)

5. 쇼크 유형별 "CVP 변화 + V/S 힌트" (현장 요약)

6. 유형별 상세 정리 (원인·약물·간호)

A. 저혈량성 쇼크 (Hypovolemic)

• 병태생리: 혈액/체액 손실 → 정맥환류↓ → 전부하↓ → CO↓ → 관류↓
• 원인 예시
  • 대량 출혈(외상/수술/UGIB 등)
  • 탈수(구토/설사)
  • 광범위 화상
  • 장폐색/3rd spacing
• 특징
  • 피부 창백·차가움, 빈맥, 저혈압
  • 말초순환 저하(모세혈관 재충만 지연)
  • CVP: 감소
• 대표 치료/약물
  1. 수액(결정질) 우선(NS/LR)
  2. 필요 시 혈액제제(PRBC/FFP/PLT)
  3. 혈압 유지 vasopressor는 혈액량 보충 후/동시에 고려(상황별)
• 간호 포인트
  • V/S·MAP 지속 관찰
  • 빠른 수액/수혈 준비·투여 보조
  • 지혈/원인 조절 협조
  • I/O 철저, UOP 확인

B. 심인성 쇼크 (Cardiogenic)

• 병태생리: 심장 펌프 기능↓ → CO↓ → 관류↓
• 원인 예시
  • 급성 심근경색(AMI)
  • 심근병증, 심근염
  • 중증 부정맥
• 특징: 폐울혈/호흡곤란, JVD, 청색증 가능
• CVP: 증가
• 대표 치료/약물
  • Inotrope: dobutamine(대표), (도파민은 상황 제한적)
  • Vasopressor: norepinephrine 등
  • 이뇨제: 폐부종 동반 시 고려
    → 단, 저혈압·저관류가 우선이면 이뇨보다 관류 확보(vasopressor/inotrope)가 먼저
• 간호 포인트
  • ECG/ECHO, 심기능 변화 감시
  • 산소 공급, 통증·불안 조절
  • 수액 과다 주의(폐부종 악화)

C. 분포성 쇼크 (Distributive)

C-1) 패혈성 쇼크 (Septic)

• 병태생리: 감염 → 염증매개물질↑ → 혈관 확장 + 투과성↑ → 유효 순환량↓/저혈압
• 원인 예시: 폐렴, 복막염, 요로감염 등
• 특징
  • 초기: 따뜻·홍조(가능), BP↓
  • 진행: 창백·냉감, 의식 저하
• CVP: 정상 또는 감소
• 대표 치료/약물(핵심)
  • 배양 후 광범위 항생제 조기 투여
  • 수액(결정질) + vasopressor 1차 norepinephrine
  • Lactate 기반 재평가/추적(클리어런스)
• 간호 포인트
  • 혈압·UOP·Lactate 트렌드
  • 중심정맥관/동맥라인 준비 및 감염관리(TDM 포함)
  • 감염원 제거(배액/수술) 협조

C-2) 아나필락시스 쇼크 (Anaphylactic)

• 병태생리: 알레르겐 → 히스타민 등 → 혈관 확장/투과성↑ + 기도부종
• 원인: 약물/음식/곤충독/조영제 등
• 특징: 급성 호흡곤란 + BP 급강하 + 전신 발진/부종
• CVP: 감소
• 대표 치료/약물
  1. Epinephrine IM(대퇴외측) 성인 0.5 mg(=500 mcg) 권고, 필요 시 반복
  2. 항히스타민/스테로이드 보조
  3. 상대적 저혈량이므로 고용량 수액 병행
  4. 기도부종/천명 시 기관지확장제 네불 보조 가능
     β차단제 복용 환자에서 반응 불량 시 glucagon 고려(기관 프로토콜 우선)
• 간호 포인트
  • 에피네프린 "지연 금지"
  • 기도 확보 준비(산소/흡인/삽관 세팅)
  • 알레르겐 차단, 재노출 방지
  • 재발(biphasic) 감시

C-3) 신경성 쇼크 (Neurogenic)

• 병태생리: (특히 T6↑ 척수손상) 교감신경 소실 → 혈관 확장 + 서맥 → SVR↓/CO↓
• 특징(감별 핵심): 저혈압 + 서맥, 피부 따뜻·건조, 저체온 가능
• CVP: 감소
• 대표 치료/약물
  • vasopressor(NE/phenylephrine), 서맥 시 atropine
  • 수액은 "혈압 안정화 목적"으로 신중
• 간호 포인트
  • 척수손상 초기 고정(log roll), 2차 손상 예방
  • 목표 MAP 설정은 기관/가이드에 따라 다르나, 척수손상 초기 MAP을 높게 유지(예: 85–90 mmHg) 전략이 자주 사용됩니다(프로토콜 우선).
  • 체온 유지, 호흡근 마비/환기 저하 사정

D. 폐쇄성 쇼크 (Obstructive)

• 병태생리: 심장/대혈관 혈류가 물리적으로 차단 → CO↓
• 원인
  • 심장압전
  • 폐색전증(PE)
  • 긴장성 기흉
• 특징: 호흡곤란, JVD↑, 저혈압
• CVP: 증가
• 치료 원칙(약보다 "원인 제거")
  1. 긴장성 기흉: needle decompression → chest tube
  2. PE: 항응고 ± 혈전용해/시술
  3. 심장압전: pericardiocentesis
• 간호 포인트
  • 응급 처치 세팅/보조
  • 처치 전후 V/S, SpO₂, 혈역학 재평가

7. 쇼크 환자 ABGA/지표 읽기 (트렌드 중심)

1. 단계별 ABGA 경향(요약)
   • 초기: pH 정상, PaO₂ ↓/정상, PaCO₂ 정상, Lactate 경도↑
   • 진행기: 대사성 산증(pH↓, HCO₃⁻↓), PaO₂↓, PaCO₂ ↓/정상, Lactate↑↑
   • 말기: 혼합성 장애 가능, PaO₂ 심하게↓, PaCO₂ ↑(호흡 피로/저환기), Lactate↑↑↑
2. 쇼크 종류별 "산-염기 힌트"
   공통: 대사성 산증이 기본(HCO₃⁻↓, Lactate↑)
   • 저혈량성: 대사성 산증 + 보상성 과호흡 → PaCO₂ ↓/정상
   • 심인성: 대사성 산증 + 저환기/폐울혈 → PaCO₂ ↑ 경향
   • 패혈성: 초기 과호흡(PaCO₂↓) → 후기 피로 시 PaCO₂↑ 가능
   • 아나필락시스: 과호흡(PaCO₂↓) + 대사성 산증
   • 신경성: 손상 레벨/호흡근 영향 따라 PaCO₂ 정상~↑ 가능
   • 폐쇄성: 초기 과호흡(PaCO₂↓) → 진행(압전/기흉 악화) 시 PaCO₂↑ 가능

8. MAP · Lactate 기준 (현장 트리거)

• MAP 목표: 일반적으로 ≥ 65 mmHg
  - 저혈압이 지속되면 vasopressor 고려(특히 sepsis에서 기준 명확)
• Lactate
  • <2 mmol/L: 정상 범위
  • 2–4 mmol/L: 저관류 의심(재측정/트렌드)
  • ≥4 mmol/L: 고위험(집중 치료/수액·혈압전략 적극)

9. 간호 사정 (ICU 기준 · 핵심 체크)

1. 의식: GCS, 혼돈/초조, 갑작스런 변화
2. 호흡: SpO₂, RR/패턴, ABGA, 필요 시 EtCO₂
3. 순환: MAP, HR/리듬(ECG), 말초관류(피부/CRT), (가능 시) CVP/PAOP
4. 피부: 온도·색·발한(따뜻/차가움 트렌드)
5. 신장관류: UOP (시간당 0.5 mL/kg 미만이면 저관류 의심)
6. Lab: Lactate, Hb/Hct, 전해질, (sepsis 의심 시) CRP/PCT 등

10. 간호중재(실무 알고리즘)

1. 기도·호흡 유지
   • 산소 공급(고유량 필요 시 NRB 10–15 L/min)
   • ABGA 모니터링
   • 필요 시 기관삽관/기계환기 준비
2. 순환 유지
   1. 수액
      • 패혈성/저혈량성: 결정질 중심, sepsis에서는 저혈압 또는 Lactate ≥4이면 30 mL/kg 권고
      • 균형결정질(LR/Plasma-Lyte 등)을 선호하는 권고가 있습니다.
      • HES(하이드록시에틸전분): sepsis에서 권고되지 않음(금기/회피)
   2. 혈액제제
      출혈/혈액손실이면 PRBC/FFP/PLT 상황별 투여
   3. 약물
      • Vasopressor: sepsis에서는 norepinephrine 1차
        - 보조: vasopressin/epinephrine 등은 상황에 따라
        - Dopamine: 부정맥 위험 때문에 일반적으로 1차로 권고되지 않으며, 특정 상황에서 제한적으로 고려
      • 심인성: dobutamine 등 inotrope로 CO 보조
      • 아나필락시스: epinephrine IM이 1차
3. 원인 치료(Source control)
   • 감염원 제거(배액/수술) + 항생제
   • 출혈 지혈
   • MI는 PCI/CABG 등 원인 치료 연결
4. 모니터링
   • ECG, MAP, 필요 시 CVP
   • Foley로 UOP 트렌드
   • Lactate 재측정(클리어런스 확인)

11. Sepsis "1시간 내 Bundle"(핵심만 정확히)

Surviving Sepsis Campaign의 Hour-1 Bundle 요소(현장 표준)

1. Lactate 측정
2. 항생제 전 혈액배양 채취(가능하면 2세트)
3. 광범위 항생제 투여
4. 저혈압 또는 Lactate ≥4이면 결정질 30 mL/kg 신속 투여
5. 수액 중/후에도 저혈압이면 MAP ≥65 유지하도록 vasopressor 시작
   - 초기 Lactate가 >2이면 재측정 포함

12. 간호 실무 핵심(현장에서 진짜 쓰는 포인트)

1. Shock Index: HR/SBP > 0.9면 쇼크 가능성↑ (조기 경고로 유용)
2. 수액 반응성: PLR(다리 올리기), 동맥파형/PPV/ETCO₂ 변화 등 "동적 지표"가 더 정확(가능한 장비 범위 내)
3. 산소는 공통 치료: 모든 쇼크에서 먼저 산소화 확보(필요 시 NRB/HFNC/삽관 단계)
4. 혈압만 올리는 치료 금물: 원인 치료가 함께 가야 회복
5. Vasopressor는 지연하지 않되, 가능하면 넓은 정맥(18G↑)으로 짧게 시작 후 중심정맥관으로 전환(기관 프로토콜 우선)

13. 쇼크별 치료 요약

1. 저혈량성
   • 치료: 수액 → 혈액제제 → (필요 시) vasopressor
   • 간호: 출혈 컨트롤, I/O, 빠른 투여 라인 확보
2. 심인성
   • 치료: inotrope ± vasopressor, 울혈 시 이뇨는 "관류 확보 후" 신중
   • 간호: 폐울혈/부정맥 감시, 수액 과다 금지
3. 패혈성
   • 치료: 배양 → 항생제, 수액 30 mL/kg(저혈압 or Lactate≥4), NE 1차
   • 간호: Lactate 트렌드, UOP, 소스컨트롤 연결
4. 아나필락시스
   • 치료: epinephrine IM 1차(필요 시 반복), 수액, 기도관리
   • 간호: 재발 감시, 기도부종 대비
5. 신경성
   • 치료: vasopressor, 서맥 대응(atropine), 체온 유지
   • 간호: 척수손상 고정, 목표 MAP 전략은 기관 프로토콜(고MAP 유지 전략 흔함)
6. 폐쇄성
   • 치료: 원인 제거가 치료(기흉 감압/심낭천자/PE 치료)
   • 간호: 응급 처치 세팅, 처치 전후 재평가