PART 4-1. 상태 악화 시 즉각적인 판단이 필요한 항목들

-- 지금 당장 보고해야 하는 생명 신호 --

1. 상태 악화 신호를 보는 공통 프레임

"숫자 → 변화 → 맥락"

1) 숫자 자체가 위험한 경우

→ 이미 보상 실패(관류 유지 실패) 단계로 들어간 상태

• SBP < 90 또는 MAP < 65

• 왜 나타나나: 심박출량 감소 / 말초혈관 저항 저하 / 순환혈액량 감소
• 야기: 조직 관류 저하 / 장기 허혈 / 쇼크(저혈량·패혈·심인성)

핵심: MAP < 65 = 뇌·신장 관류 유지 실패 기준선

• HR < 40 또는 > 130

• 왜 나타나나: 자율신경 보상 / 전도 이상 / 저산소·대사 이상
• 야기: 심박출량 급감 / 저관류 / 심정지 전 단계 가능

핵심: HR은 '원인'이 아니라 악화의 결과인 경우 많음. 단, 평소 서맥 환자(athlete, pacing)는 증상 동반 여부가 더 중요

• RR < 8 또는 > 30

• 왜 나타나나: 중추 억제(진정제·Opioid) / 저산소 / 대사성 산증 보상
• 야기: CO₂ 저류 또는 과호흡 / 호흡부전 / 기도 확보 필요

핵심: RR 변화는 SpO₂보다 빠른 악화 신호, RR은 24부터 경고, 30부터 응급

• SpO₂ < 90% (산소 투여 중 포함)

• 왜 나타나나: V/Q mismatch / 폐포 가스교환 장애 / 기도 폐쇄
• 야기: 조직 저산소증 / 심근·뇌 손상 / 호흡부전 진행

핵심: 산소를 주고도 낮으면 질환 단계가 깊음

• GCS 2점 이상 급격한 감소

• 왜 나타나나: 뇌 저산소 / 저혈압 / 출혈·ICP 상승 / 약물 영향
• 야기: 뇌 관류 저하 / 기도 보호 능력 상실 / 신경학적 응급

• UOP < 0.3 mL/kg/hr (지속 또는 2시간 이상)

• 왜 나타나나: 신장 관류 저하 / 저혈량 / 심박출량 감소
• 야기: AKI / 다장기부전 시작

핵심: 소변 감소 = 순환이 무너지고 있다는 증거

👉 단독으로도 즉시 보고 대상

2) '변화'가 위험한 경우

→ 보상 중이던 균형이 깨지는 순간(악화의 "전조")

• 평소보다 BP 급감

• 원인: 출혈 / 패혈증 진행 / 심기능 저하
• 야기: 보상성 빈맥 → 이후 저혈압, 쇼크로 이행

핵심: "정상 범위 안"이라도 개인 기준선 이탈이 중요

• 산소 요구량 갑작스런 증가

• 원인: 폐렴 악화 / 폐부종 / 무기폐 / PE 가능성
• 야기: 급성 호흡부전, 기계환기 필요 가능성

• 통증·불안·혼돈의 급격한 변화

• 원인: 저산소 / 저혈압 / 감염 / 약물 부작용
• 야기: 섬망 / 뇌기능 저하 / 예후 악화

핵심: "불안"은 저산소 초기 신호로 흔함

• 심전도 리듬 변화(새 부정맥 포함)

• 원인: 전해질 이상 / 저산소 / 심근 허혈 / 약물 영향
• 야기: 심박출량 감소 / 치명적 부정맥 / 심정지 위험

• 의식은 있으나 반응 지연(말이 느려짐)

• 원인: 뇌관류 감소 / CO₂ 저류 / 대사 이상
• 야기: GCS 하락 전 단계, 기도 보호 위험

핵심: "졸린데 깨면 대답" ≠ 안전

👉 절대 "지켜볼게요"로 넘기지 않기

3) 맥락이 위험한 경우

예: SBP 90-100이라도 승압제 3종 사용 중이면 안정 아님
→ 아직 수치가 멀쩡해도 곧 무너질 가능성 높은 상황

• 수술/시술 직후: 출혈 / 마취 잔여 / 체액 이동
• 항응고제·진정제·승압제 투여 중: 출혈·호흡억제·순환 의존
• 패혈증 의심 상태: 혈관 확장·미세순환 장애 → 급격한 혈압 붕괴
• 출혈 위험 높은 환자: 내부 출혈 가능
• 중증 기저질환: 보상 능력 제한 → 작은 변화도 큰 붕괴

👉 수치가 정상이어도 보고 대상

2. 즉각 보고가 필요한 핵심 영역 6가지

"각 영역은 결국 하나로 연결됩니다"

A. 의식(Neurologic) 변화

"졸린 것"과 "나빠지는 것"은 다릅니다

1. 갑작스러운 혼돈/섬망
2. 부르면 눈은 뜨나 대답 지연
3. 새로운 편측 약화/마비, 발음 이상
4. 동공 크기·반응 비대칭
5. 두통 + 구토 + 의식 변화/저하

📌 뇌출혈 / 저산소증 / 저혈압 / 약물 과다 의심

B. 호흡(Respiratory) 이상

SpO₂보다 '호흡 양상'이 먼저입니다

1. RR 급증 또는 급감
2. 보조근 사용, nasal flaring, 호흡곤란
3. 말할 때 숨이 참
4. 갑작스러운 stridor / wheezing
5. EtCO₂ 상승 또는 급락

📌 SpO₂ 정상 + RR 증가/EtCO₂ 상승 = 호흡부전 진행 중일 수 있음

C. 순환(Circulation) 이상

혈압은 "숫자"보다 "유지되느냐"

1. MAP 유지 불가
2. HR 급변 / 새로운 부정맥
3. 피부 창백·차가움 / 말초 냉감
4. CRT 지연
5. 젖은 피부 + 저혈압

📌 쇼크 초기 신호 가능성

D. 출혈(Bleeding) 신호

보이는 출혈보다 '숨은 출혈'

1. Hb 급감
2. 혈뇨 / 흑색변 / 토혈
3. 드레싱 급속히 젖음
4. BP ↓ + HR ↑
5. 의식 저하 동반

📌 항응고제 투여 중이면 즉시 중단 고려 + 즉시 보고
핵심: 급성 출혈 초기에는 Hb가 정상일 수 있음 → V/S 변화가 먼저

E. 감염/패혈증(Sepsis) 의심

열보다 중요한 건 '전신 반응'

1. T > 38 또는 < 36
2. HR > 90 + RR > 22
3. BP 감소
4. 의식 변화
5. Lactate 상승

📌 Sepsis bundle 타이밍 놓치지 않기
저체온(<36)은 고위험 패혈증 신호 (고령·중증 환자에서 흔함)

F. 소변·대사(Renal/Metabolic) 변화

소변은 가장 빠른 장기 신호

1. UOP 급감(특히 <0.3 mL/kg/hr)
2. 급격한 체중 증가
3. 전해질 급변
4. BG 급변
5. 대사성 산증 악화

📌 신부전 / 순환 저하의 결과·지표

3. "지금 바로 보고" vs "지켜보며 관찰" 구분법

4. 보고할 때 이렇게 말하면 좋습니다 (SBAR 핵심)

• [Situation] 지금 무슨 일이 벌어졌는지: "환자 SBP가 85mmHg로 떨어졌습니다."
• [Background] 환자의 배경: "패혈증 치료 중이며 승압제 투여 중입니다."
• [Assessment] 내가 본 문제: "MAP 유지가 안 되고 소변량이 감소했습니다."
• [Recommendation] 원하는 조치/요청: "RRT 호출 필요 여부 판단 부탁드립니다."

5. 이 신호를 처음 봤을 때: 간호사의 첫 3가지 행동

"발견 → ABC → 즉각 개입 → 변화 정리 → 보고"

1) 1단계: ABC 즉시 스캔

A. Airway/Breathing

• 말이 나오는가 / 숨 쉬는 양상
• RR / SpO₂ / 산소 투여 여부
• 보조근·stridor·wheezing

B. Circulation

• 맥박 촉지 / BP·MAP
• 피부 색·온도·땀
• CRT / 말초 관류

C. Consciousness

• 부르면 눈 뜨는지
• 질문에 적절히 반응하는지
• 평소와 다른지

📌 ABC 중 하나라도 불안정 → 이미 보고 대상

2) 2단계: 즉각 조치부터(간호사 권한 내)

[호흡 이상 시]

• 산소 적용/증량
• HOB 올리기, 기도 개방 자세
• 흡인 필요 여부 판단

[순환 이상 시]

• 침상 안정
• 출혈 확인
• 수액/승압제 라인·펌프·라벨 확인(공백 방지)

[의식 변화 시]

• 낙상 예방, 자극 최소화
• 혈당 체크(가능 시)

📌 "아무 것도 안 하고 보고"가 가장 위험

3) 3단계: 변화를 숫자와 말로 묶기(SBAR 준비)

[필수 5가지]

• 언제부터 달라졌는지
• 어떤 점이 달라졌는지
• 현재 수치(V/S·SpO₂·GCS·UOP 등)
• 이미 취한 조치
• 반응이 있었는지/없는지

6. ABC 즉시 위험 신호 묶음(현장용)

① ABC 즉시 위험 신호

A. Airway / Breathing

• RR < 8 또는 > 30
• SpO₂ < 90% (산소 투여 중 포함)
• 보조근 사용 / 호흡 곤란
• 갑작스러운 stridor / wheezing
• EtCO₂ 급격한 변화

B. Circulation

• SBP < 90 또는 MAP < 65
• HR < 40 또는 > 130
• 새로운 부정맥
• 말초 냉감 / CRT 지연
• 젖은 피부 + 저혈압

C. Neurologic

• GCS 2점 이상 감소
• 갑작스러운 혼돈/섬망
• 편측 약화 / 발음 이상
• 동공 반응 비대칭
• 두통 + 구토 + 의식 변화

② 출혈·감염·대사 위험 신호

[Bleeding]

• Hb 급감
• 혈뇨 / 흑색변 / 토혈
• 드레싱 급속히 젖음
• BP ↓ + HR ↑

[Sepsis]

• T > 38 또는 < 36
• HR > 90 + RR > 22
• BP 감소
• 의식 변화
• Lactate 상승

[Renal/Metabolic]

• UOP < 0.3 mL/kg/hr
• BG 급변
• 전해질 급변
• 대사성 산증 악화

③ "지켜봄 ❌ / 즉시 보고 ⭕" 기준(한 줄)

• 수치보다 변화 속도
• 고위험 약물 투여 중
• 수술 직후 / 중환자
• 원인 불명 상태 악화

👉 하나라도 해당 → 즉시 보고

7. 이 신호 → RRT / Code / CPR 판단 알고리즘

"언제까지 지켜보고, 언제 넘어가야 하는가"

1) 지금 심정지인가?

• 무반응
• 정상 호흡 없음 또는 gasping
• 맥박 촉지 불가

👉 YES → 즉시 CPR + Code Blue

2) 심정지는 아니지만 즉각 생명 위협인가? → RRT

다음 중 하나라도 해당

• MAP < 65 지속
• SpO₂ < 90 (산소 증량에도 반응 없음)
• RR < 8 또는 > 30
• 급격한 의식 저하
• 지속되는 부정맥
• 대량 출혈 의심

👉 YES → RRT Call

3) 현재는 안정적이나 악화 가능성 높나? → 즉시 보고 + 단기 재평가

• 수치 경계선
• 변화 속도 빠름
• 고위험 약물 투여 중
• 수술/시술 직후
• 패혈증 의심 초기

👉 YES → 담당의 즉시 보고 + 재평가 시간/지표 설정

8. 보고 후 "기다리는 동안" 간호사가 계속 봐야 할 것

"이 시간이 가장 위험합니다"

1) 절대 자리를 비우지 말아야 하는 경우

• SpO₂ < 90
• MAP < 65
• 의식 변화 진행 중
• 출혈 의심
• 승압제/진정제 조절 중

2) 1–5분 간격으로 보는 항목

• 호흡: RR / SpO₂ 추이 / 호흡 패턴 / 산소 장치 위치·유량
• 순환: BP·MAP / HR 리듬 / 피부·CRT
• 의식: 자극 반응 / 말 속도 / 혼돈 악화
• 라인·장비: IV 침윤 / 펌프 작동 / 승압제 공백 / 알람

📌 악화의 상당수는 라인 문제 + 주입 공백에서 발생

3) 준비해두면 좋은 것

• suction 준비
• 산소 장비 여분
• 응급 약물 위치 확인
• 최근 수치/변화 요약

4) 상태가 변하면 보고도 업데이트

• 수치 더 악화
• 의식 급격 저하
• 산소 반응 소실
• 출혈 증가

👉 "아까 말씀드린 상태에서 더 나빠졌습니다" 형태로 즉시 업데이트 보고