PART 3-10. Tube / Device 통합 관리
적용 Indication · 기본 관리 · 알람 해석 · Setting 이해(해석표 포함)
[Intro] 오늘의 간호사 한 마디
튜브와 기계는 "달려 있느냐 없느냐"가 아니라
왜 지금 이 환자에게 필요한가를 아는 순간부터 관리가 시작됩니다.
오늘은 Tube와 Device를
언제 쓰는지(Indication)
무엇을 확인해야 하는지(기본 관리)
알람이 울리면 무엇부터 볼지(알람 해석)
Setting이 뭘 의미하는지(Setting–ABG 연결)
한 번에 연결해보겠습니다.
1. Tube 관리 (Airway / GI)
A. E-tube (Endotracheal tube)
적용 Indication
- 자발호흡 불충분
- 기도 보호 불가(흡인 위험)
- 산소화/환기 실패
- 수술 전후 기도 확보
- 의식저하(GCS↓)
[핵심 포인트] : E-tube는 단순 "산소 공급"이 아니라 기도 보호(aspiration 방지)와 환기(CO₂ 배출)까지 같이 해결하는 장치입니다.
기본 관리 포인트
- 삽입 깊이(입술 기준 cm)
성인 대략치: 남 22–23 / 여 20–21
최종 확인: CXR (대략치는 참고값, 실제론 목 길이/체형/자세에 따라 달라져서 영상 확인이 안전의 기준)
- 튜브 위치/고정
홀더/테이프 풀림, 한쪽 쏠림, 이동/체위변경 후 재확인 (침대 머리 올림/내림만으로도 깊이 변동 가능: 표시 cm 확인이 가장 빠른 안전장치)
- 커프 압력(Cuff pressure)
목표: 20–30 cmH₂O
과도 ↑: 점막 허혈/협착 위험
과도 ↓: air leak + 흡인 통로 형성(VAP 위험↑)
- 구강·피부·치아
구강건조/궤양, 압박 손상, 분비물/흡인 (구강 관리는 "위생"이 아니라 감염 예방 (VAP bundle)의 핵심 요소)
위치 확인(핵심)
- 임상 즉시 확인: 흉곽 상승(양측), 호흡음 좌우 대칭, EtCO₂ 파형(지속), SpO₂ 반응, peak pressure 변화
- CXR 기준 확인: Tip: Carina 위 3–5 cm (과심부: 우측 주기관지 삽관 위험↑, 과천부: 발관/누출 위험↑)
Carina 기준이 중요한 이유: 너무 깊음: 한쪽 폐 환기 → 저산소 악화, 너무 얕음: 체위변경/기침으로 쉽게 빠질 수 있음 → 사고 위험
Intubation 직후 체크리스트
흉곽/호흡음, EtCO₂ 파형, SpO₂, V/S(저혈압·빈맥), 진정·진통 적절성, cuff pressure 20–30, CXR 확인 후 깊이 고정
intubation 직후 저혈압: 진정제 + 양압환기 시작(정맥환류↓) 영향 가능하므로 "튜브 문제"와 "혈역학 변화"를 같이 확인
Extubation 할 수 있는 상태?
- 고려 조건: 자발호흡 안정, 산소요구량 감소, 의식 회복/기도 보호 가능, 기침 반사, 분비물 자가 배출 가능
Extubation 후 위험 신호: stridor, hoarseness 심함, 호흡곤란/SpO₂↓ → 재삽관 준비 필요
extubation은 "뽑기"가 아니라 기도 부종/분비물/근력 저하를 감당 가능한지 평가하는 과정
B. T-tube (Tracheostomy tube)
적용 Indication
- 장기 MV 필요
- 상기도 폐쇄
- 반복 삽관 필요
- 분비물 관리 목적
구조 체크(매 근무 프레임)
- 외관(cannula), 내관(inner cannula), 커프(cuffed type), 고정끈/플랜지, 삽입부 드레싱/피부
관리 핵심
- 내관: 막힘(plugging) 예방 핵심, 기관 기준 주기 교체/세척, 급격한 호흡곤란/저환기 → 내관 막힘 최우선 의심 (가장 흔하고 가장 빨리 해결되는 원인)
- 커프: inflate: aspiration/환기 필요 시, deflate: 말하기/자발호흡 평가 시(기관 기준)
- 고정끈: 느슨: 이탈, 과조임: 피부괴사/욕창
- 삽입부 피부: 발적/삼출/통증/악취, 육아조직
응급 대응
- 호흡곤란 급증 → 산소 → 흡인 → 내관 확인/교체 → 커프/연결 확인
- 출혈/피하기종/이탈 → 즉시 보고 + 응급 기도 확보 준비
C. L-tube (Levin / NG tube)
적용 Indication
- 위 감압(ileus/폐색/수술 후)
- 단기 영양
- 위 내용물 배액
- 약물 투여
[핵심 포인트] : L-tube는 "어디로 들어갔는지"가 안전의 전부 → 위 위치 확실해야 흡인성 폐렴 예방
삽입 길이(대략)
- NEX(코끝–귀끝–검상돌기)
- 표시점 고정
- 매 근무 표시점 변동 확인
위치 확인 우선순위
- X-ray(gold standard)
- pH(기관 기준): 위액 pH ≤ 5 힌트
- 공기 주입 청진 ❌(비권장)
X-ray에서 보여야 하는 모습(핵심)
- 식도 따라 하강
- 횡격막 아래로 충분히 진입
- 팁: 위내(기관 목적 기준)
- 과도한 코일링/kink 없음 (기관마다 "위/장" 목표가 달라 처방 목적에 맞게 확인)
식사 전·후 프레임(경관영양/약물)
- 투여 전: 위치 확인(pH/표시점/기관 프로토콜), 잔여량 확인(기관 기준), HOB 30–45°
- 투여 후: flush(기관 기준), 30–60분 HOB 유지, 구토/팽만/설사 관찰
D. PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
적용 Indication
관리 핵심
- 삽입부: 발적/삼출/통증/악취
- 버퍼: 과조임/과이완 금지
- 회전/이동(기관 프로토콜): buried bumper 예방
- 외부 길이(기준선) 변동 확인
PEG는 장기 장치 → "피부/누출" 관리가 L-tube보다 더 중요 (누출 지속 시 마세레이션 → 감염 위험↑)
식사 전·후
- L-tube와 동일 원칙
- 누출/마세레이션 관리 강화
2. Device 관리 (Setting 해석표 + 알람 해결)
A. Ventilator
적용 Indication
- 호흡부전
- 산소화/환기 실패
- 호흡근 피로
- 기도 보호 필요
Setting 해석(핵심 개념)
(1) 산소화(Oxygenation)
- FiO₂ ↑: 산소 농도 ↑
- PEEP ↑: 폐포 유지/허탈 방지 ↑
- 목표: SpO₂/PaO₂ 개선
- 주의: PEEP↑ 시 혈압↓(정맥환류↓) 가능
(2) 환기(Ventilation, CO₂ 배출)
- RR ↑: minute ventilation ↑
- VT ↑ 또는 Pinsp/ΔP ↑: minute ventilation ↑
- 목표: PaCO₂/EtCO₂ 조절
- 폐쇄성(COPD/천식): RR 과상승 시 air trapping/auto-PEEP 위험
(3) Mode(요약)
- Volume control: VT 보장, 압력 변동
- Pressure control: 압력 보장, VT 변동
- 순응도/저항 변화에 따라 "알람/환기량 변화 양상"이 달라짐
Ventilator Setting 해석표(현장용)
| 축 |
목표/판단 지표(정상·목표 범위) |
조정 후보 |
주의 포인트 |
| 산소화(O₂) |
SpO₂ 92–96%(일반) / COPD는 88–92% 목표가 흔함 |
FiO₂, PEEP |
PEEP↑ → 혈압↓ 가능 |
| 환기(CO₂) |
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg(일반) |
RR, VT(또는 Pinsp/ΔP) |
폐쇄성(천식/COPD): RR↑ 과하면 air trapping |
| 관류/대사 |
Lactate <2 mmol/L(정상 참고), HCO₃⁻ 22–26 |
환기 자체보다 원인 교정 |
대사성 산증은 “보상 환기” 유지 중요 |
※ 목표 SpO₂/PaCO₂는 환자군(ARDS, COPD, 뇌손상 등)에서 달라질 수 있음.
알람 해석 & 해결(우선순위)
High pressure
- 원인 축: Tube/회로: kink, biting, 물 고임, 필터 막힘 / 폐/기도: 분비물, bronchospasm, 기침, atelectasis / 비동기: fighting, 통증/불안
- 즉시 순서: ① 환자 먼저(SpO₂/호흡곤란/흉곽) ② 회로/튜브(꺾임/물/필터/연결) ③ 흡인 필요 여부 ④ 청진(쌕쌕/무기폐) ⑤ 진정·진통/비동기 평가 ⑥ 지속 시 ABG/CXR/보고
Low pressure / Low VT
- 원인: 회로 분리, cuff leak, 튜브 이탈/깊이 변화
- 즉시 순서: ① 회로 연결 ② cuff pressure/air leak ③ 깊이 표시(cm) ④ 환자 산소화/호흡 ⑤ 필요 시 BVM + 보고
Apnea
- 원인: 자발호흡 소실, 과진정/신경학 악화
- 즉시 순서: ① 의식/호흡/SpO₂ ② 진정·근이완 확인 ③ 백업환기/모드 확인 ④ 즉시 보고
ABG/증상 기반 "조정 방향" (※ 실제 변경은 기관 프로토콜/처방 범위 내)
| 상황 |
대표 지표(참고) |
해석 |
조정 방향 후보(프레임) |
주의 |
| CO₂ retention |
PaCO₂ ↑, pH ↓ |
환기 부족 |
RR ↑, (필요 시) VT/ΔP ↑ |
COPD/천식: RR↑ 과하면 auto-PEEP |
| 저산소혈증 |
SpO₂ ↓, PaO₂ ↓ |
산소화 부족 |
FiO₂ ↑(즉시), PEEP 조정, 체위/흡인 |
PEEP↑ 시 혈압↓ |
| 과환기 |
PaCO₂ ↓, pH ↑ |
과지원/불안/통증 |
통증·불안 교정, RR/지원 ↓ 논의 |
저산소 동반 시 O₂축 우선 |
| 대사성 산증 |
pH ↓, HCO₃⁻ ↓, lactate ↑ |
원인 교정 필요 |
보상 환기 유지 + 원인 치료 |
과진정 주의 |
Ventilator 환자 간호 변화
aspiration 예방: HOB 30–45°
VAP bundle: 구강관리/커프/흡인/체위
RASS/CPOT/CAM-ICU
비동기 관찰(fighting, double triggering)
이동/체위변경: 튜브 깊이·회로 장력 우선
B. Infusion Pump
핵심 관리(간호 포인트)
라인 추적: "펌프→환자" 전 구간
약물 호환/라인 분리(특히 vasoactive)
침윤/피하 누출(말초)
중심정맥관 감염/개방 위험
Pump 알람 해결표
| 알람 |
흔한 원인 |
즉시 순서 |
환자 영향 |
| Occlusion |
clamp/stopcock, kink, 침윤, 카테터 막힘 |
라인 전체 시진/촉진 → clamp/연결 → site 확인 → patency |
vasoactive 중단 = 혈압 급변 |
| Air-in-line |
챔버 공기/라인 공기 |
주입 중지 → 공기 제거/재프라임(기관 기준) |
공기 색전 위험(특히 중심) |
| Battery low |
전원 문제 |
전원 연결/예비 펌프 |
중단 위험 |
| Infusion complete |
약물 종료 |
즉시 교체/연결 |
norepi/insulin 공백 위험 |
Pump 환자 간호 변화
속도 변화 = 혈역학 변화
고위험 약물 이중 확인
라인 교환 공백 최소화
C. CRRT
CRRT Setting 해석 + 관찰 포인트
| 항목 |
의미 |
환자에서 같이 보는 것(정상·목표 참고) |
문제 시 힌트 |
| BFR |
혈류량 |
회로 압력, 응고 |
낮으면 응고↑, 알람↑ |
| Dialysate |
확산(요독/전해질) |
K(3.5–5.0), BUN/Cr 추이 |
K 조절 논의 포인트 |
| Replacement |
대류(여과) |
산-염기/요독 추이 |
처방 기반 |
| UF rate |
수분 제거 |
MAP(보통 ≥65 목표 흔함), I/O, 폐부종 |
저혈압 시 UF↓/0 논의 |
CRRT 알람 해결표
| 알람/문제 |
흔한 원인 |
즉시 프레임 |
| Access pressure |
체위/꺾임/혈전/카테터 문제 |
라인·체위·고정 → 혈전 징후 → V/S/UF 과다 확인 → 보고 |
| TMP 상승 |
필터 막힘 진행 |
필터 응고/압력 추이 → 항응고/교체 논의 |
| Filter clotting |
응고/혈류 부족 |
회로 관찰 → BFR/항응고 → 교체 준비 |
환자 상태 기반 조정 논의
- 저혈압/쇼크 악화 → UF↓ 또는 0 논의(기관/처방 기반)
- 체액 과다/폐부종 → UF 목표 설정(혈역학 허용 범위 내)
- K↑/요독↑ → dialysate/replacement 조정 논의(처방 기반)
CRRT 환자 간호 변화
저체온(회로)
출혈(항응고)
전해질 급변(K, Ca, PO₄)
라인 개방/감염 위험
체위변경 시 압력 알람 빈발
D. ECMO
ECMO 설정(개념) + 간호 관찰
| 항목 |
의미 |
같이 보는 것 |
핵심 위험 |
| Flow |
순환 제공량 |
MAP, lactate(정상<2 참고), 소변량 |
저관류/쇼크 |
| Sweep |
CO₂ 제거 |
PaCO₂, pH |
CO₂ 제거 불충분 |
| FiO₂ |
산소 공급 |
SpO₂/PaO₂ |
산소화 문제 |
간호 우선 관찰
출혈: 삽입부/수술부/소화관/뇌출혈 의심
혈전/응고: 회로 관찰, 산소화 변화
limb ischemia(특히 VA): 색/온도/CRT/동맥파
캐뉼라 고정: 당김/이동
ECMO 환자 간호 변화
출혈 vs 혈전 균형
신경학 변화 민감(뇌출혈/색전)
말초 관류(사지 허혈)
이동/체위변경: 캐뉼라 고정 최우선
E. Patient Monitor
모니터 알람 "진짜 vs 가짜" 표
| 알람 |
가짜(artifact) 흔한 원인 |
진짜 위험일 때 같이 보는 것 |
| ECG/HR |
lead off, 움직임, 잡음 |
맥박/의식/혈압, 12-lead |
| SpO₂ |
probe 위치/혈류 저하/움직임 |
호흡곤란/청색증, ABG |
| NIBP |
cuff 크기/위치/팔 높이 |
shock 징후, A-line 고려 |
해결 우선순위
- 환자 먼저(의식/호흡/맥박)
- 파형 품질(lead/probe)
- 설정 범위(환자 목표에 맞게)
- 알람 피로 관리(의미 없는 알람↓)
3. "Tube/Device가 달리면" 간호가 어떻게 달라지나(통합)
Airway tube(E-tube/T-tube)
VAP 예방(구강/커프/HOB)
흡인/분비물 관리
진정·진통·섬망(RASS/CPOT/CAM-ICU)
이동/체위변경: 튜브 깊이/장력 우선
Feeding tube(L-tube/PEG)
aspiration 예방(HOB/증상/기관 프로토콜)
잔여량/복부팽만/구토/설사
누출/마세레이션/피부 관리
약물·영양 투여 후 flush
고위험 Device(vent/CRRT/ECMO)
V/S + LAB 트렌드 기반 해석
알람=환자 변화 신호로 접근
감염/출혈/라인 개방
이동·체위변경 체크리스트 필수
4. "알람이 울리면" 공통 해결 순서(모든 기계 공통)
- [환자] 의식/호흡/SpO₂/맥박/혈압
- [라인·연결부] 분리/꺾임/클램프/누출/공기
- [장치 상태] 설정값 이탈, 소모품(필터/챔버), 배터리/전원
- [지속 시 즉시 공유] V/S 불안정, 산소화/환기 악화, 출혈/신경학 변화, 장치 분리/이탈