뭔가 하고 싶은 말이 있는거야?
컨텐츠 내용을 수정할 수 있습니다
주제: 신체계통별 간호사정 도구, 주관적/객관적 자료 수집 체계, 임상적용 템플릿
작성일: 2024.11.10
참고: Gordon 기능적 건강양상, 신체계통별 사정, NANDA-I 연계
| 단계 | 활동 | 주요 내용 |
|---|---|---|
| 1. 자료수집 | 면담, 관찰, 신체검진, 기록 검토 | 주관적 자료(S), 객관적 자료(O) 수집 |
| 2. 자료확인 | 자료의 정확성, 완전성 검증 | 추가 질문, 재측정, 타당도 확인 |
| 3. 자료분석 | 패턴 인식, 군집화, 정상/이상 판단 | 기준값 비교, 추세 분석, 연관성 파악 |
| 4. 자료종합 | 간호진단 도출을 위한 가설 설정 | 문제 목록 작성, 우선순위 예비 설정 |
| 5. 기록 | 사정 결과 문서화 | 표준화된 양식, 간호기록 |
| 항목 | 내용 | 비고 |
|---|---|---|
| 성명 | ____________________ (가명: ______) | 개인정보 보호 |
| 나이/성별 | _____세 / □ 남 □ 여 | 생년월일: ______ |
| 입원일 | 20____년 ____월 ____일 ____시 | 경과일: _____일 |
| 주진단 | ____________________ | |
| 부진단 | 1. ____________________ 2. ____________________ | |
| 수술/시술 | □ 없음 □ 있음 (__________, 20____년 ____월 ____일) | |
| 주치의 | ____________________ | 담당간호사: ______ |
| 정보제공자 | □ 본인 □ 가족(______) □ 기타(______) | 신뢰도: □ 높음 □ 보통 □ 낮음 |
| 항목 | 사정 내용 |
|---|---|
| 현병력 | 발병 시기: ____________________ 주요 증상: ____________________ 증상 변화: ____________________ 내원 경로: □ 응급실 □ 외래 □ 전원(______) 치료 경과: ____________________ |
| 과거력 | □ 고혈압 (_____년) □ 당뇨병 (_____년) □ 이상지질혈증 (_____년) □ 심장질환 (______) □ 호흡기질환 (______) □ 간질환 (______) □ 신장질환 (______) □ 갑상선질환 (______) □ 악성종양 (______) □ 정신과질환 (______) □ 외상/수술 (______) □ 기타 (______) 과거 입원력: □ 없음 □ 있음 (______) |
| 약물력 | ▣ 복용 중인 약물: 1. ____________________ (______) ______회/일 2. ____________________ (______) ______회/일 3. ____________________ (______) ______회/일 4. ____________________ (______) ______회/일 ▣ 알레르기: □ 없음 □ 있음 (______) ▣ 약물 부작용 경험: □ 없음 □ 있음 (______) |
| 음주력 | □ 비음주 □ 사회적 음주 (월 1-2회) □ 규칙적 음주 (주 _____회, 1회 _____잔, 종류: ______) □ 과거 음주 (_____년 전 중단, 사유: ______) □ 금주 필요성 인지: □ 예 □ 아니오 |
| 흡연력 | □ 비흡연 □ 현재 흡연 (_____년, _____갑년, 하루 _____개비) □ 과거 흡연 (_____년 전 금연, _____갑년) □ 금연 의지: □ 있음 □ 없음 |
| 가족력 | □ 부 (______) □ 모 (______) □ 형제자매 (______) □ 자녀 (______) □ 기타 (______) * 해당 질환: 고혈압, 당뇨, 심장병, 뇌졸중, 암, 간질환, 신장질환, 정신질환 등 |
| 사회력 | 직업: ____________________ 교육 정도: □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 대졸 이상 결혼 상태: □ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 □ 사별 □ 별거 동거 가족: ____________________ 경제 상태: □ 상 □ 중 □ 하 주거 환경: □ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타 건강보장: □ 건강보험 □ 의료급여 □ 기타 |
| 건강양상 | 사정 내용 |
|---|---|
| 1. 건강인식-건강관리 | 전반적 건강상태 인식: □ 좋음 □ 보통 □ 나쁨 건강관리 행위: 정기검진 □ 예 □ 아니오 예방접종: ______ 자가간호 능력: □ 독립적 □ 부분도움 □ 완전도움 건강 신념/실천: ____________________ |
| 2. 영양-대사 | 식욕: □ 좋음 □ 보통 □ 나쁨 식이 유형: □ 일반식 □ 저염식 □ 당뇨식 □ 연식 □ 유동식 □ 금식 1일 식사 횟수: _____회, 간식: □ 예 □ 아니오 특별식이: ____________________ 체중: _____kg, 신장: _____cm, BMI: _____ 최근 체중변화: □ 없음 □ 증가(_____kg/___개월) □ 감소(_____kg/___개월) 삼킴 곤란: □ 없음 □ 있음 (______) 구강 상태: ____________________ 피부 상태: ____________________ 상처: □ 없음 □ 있음 (위치: ______, 크기: ______, 양상: ______) |
| 3. 배설 | 배변: 빈도: _____회/일(주), 양상: □ 정상 □ 변비 □ 설사 □ 가는 변 특징: □ 혈변 □ 점액변 □ 흑색변 □ 회색변 도움: □ 없음 □ 좌약 □ 관장 □ 배변유도제 장루: □ 없음 □ 있음 (위치: ______) 배뇨: 빈도: _____회/일, 양상: □ 정상 □ 야간뇨 □ 빈뇨 □ 급박뇨 □ 배뇨통 색: □ 맑은 노랑 □ 진한 노랑 □ 붉은색 □ 탁함 요실금: □ 없음 □ 있음 (______) 도뇨관: □ 없음 □ 있음 (종류: ______, 삽입일: ______) 최근 배뇨량: _____mL/시간, _____mL/일 |
| 4. 활동-운동 | 일상활동 수준: □ 완전 자가활동 □ 부분 의존 □ 완전 의존 보행: □ 정상 □ 보조기구(______) □ 불가능 운동: 규칙적 운동 □ 예 (_____회/주) □ 아니오 호흡곤란: □ 없음 □ 있음 (______ 상황) 피로: □ 없음 □ 있음 (VAS _____점) 맥박: _____회/분, 혈압: _____mmHg, 호흡: _____회/분, SpO₂: _____% |
| 5. 수면-휴식 | 수면 양상: 취침시각 _____, 기상시각 _____, 총 수면시간 _____시간 수면 만족도: □ 좋음 □ 보통 □ 나쁨 수면 장애: □ 없음 □ 입면장애 □ 중간각성 □ 조기각성 수면 보조: □ 없음 □ 약물 (______) □ 기타 (______) 낮잠: □ 없음 □ 있음 (_____시간/일) |
| 6. 인지-지각 | 의식상태: □ 명료 □ 기면 □ 혼돈 □ 혼미 □ 혼수 지남력: 시간 □ 유지 □ 상실, 장소 □ 유지 □ 상실, 사람 □ 유지 □ 상실 의사소통: □ 명확 □ 구음장애 □ 실어증 □ 언어장벽 청력: □ 정상 □ 장애 (보조기: ______) 시력: □ 정상 □ 장애 (보조기: ______) 통증: □ 없음 □ 있음 (VAS _____점, 위치: ______, 양상: ______) 어지러움: □ 없음 □ 있음 (______) |
| 7. 자아인식-자아개념 | 질병에 대한 인식: ____________________ 자아존중감: □ 높음 □ 보통 □ 낮음 신체상 변화: □ 없음 □ 있음 (______) 무력감: □ 없음 □ 있음 (______) 희망/낙관성: □ 긍정적 □ 보통 □ 부정적 |
| 8. 역할-관계 | 가족 내 역할: ____________________ 사회적 역할: ____________________ 역할 변화/상실: □ 없음 □ 있음 (______) 가족 지지체계: □ 강함 □ 보통 □ 약함 대인관계: □ 원만 □ 보통 □ 갈등 학대/폭력: □ 없음 □ 있음 (______) |
| 9. 성-생식 | 성 발달 단계: ____________________ 생식기 건강: □ 정상 □ 이상 (______) 월경력: 초경 _____세, 주기 _____일, 기간 _____일 임신/출산력: _____회 임신, _____회 분만, _____명 자녀 피임: □ 안함 □ 함 (______) 성 기능 장애: □ 없음 □ 있음 (______) |
| 10. 대응-스트레스 내성 | 스트레스 요인: ____________________ 대처 방식: □ 적극적 해결 □ 회피 □ 체념 □ 종교 의지 □ 기타 스트레스 조절 능력: □ 좋음 □ 보통 □ 나쁨 최근 주요 변화/상실: □ 없음 □ 있음 (______) 불안: □ 없음 □ 있음 (______) 우울: □ 없음 □ 있음 (______) |
| 11. 가치-신념 | 종교: □ 없음 □ 있음 (______) 종교 활동: □ 안함 □ 가끔 □ 정기적 삶의 의미/목적: ____________________ 죽음에 대한 생각: ____________________ 영적 고통: □ 없음 □ 있음 (______) |
| 계통 | 사정 내용 |
|---|---|
| 일반 외양 | □ 건강해 보임 □ 급성 병색 □ 만성 병색 □ 위독해 보임 영양상태: □ 양호 □ 보통 □ 불량 발달/체형: □ 정상 □ 비만 □ 저체중 □ 왜소증 □ 거대증 자세/보행: □ 정상 □ 비정상 (______) 위생상태: □ 양호 □ 보통 □ 불량 |
| 활력징후 | 혈압: _____/_____mmHg (□ 앙와위 □ 좌위 □ 입위) 맥박: _____회/분 (□ 규칙 □ 부정맥, 강도: □ 강함 □ 보통 □ 약함) 호흡: _____회/분 (□ 규칙 □ 부정칙, 양상: □ 정상 □ 얕음 □ 깊음 □ 과호흡) 체온: _____℃ (□ 구강 □ 액와 □ 직장 □ 고막) SpO₂: _____% (□ 실내공기 □ 산소 _____L/min) |
| 피부 | 색깔: □ 정상 □ 창백 □ 황달 □ 청색증 □ 홍조 □ 색소침착 온도: □ 정온 □ 냉감 □ 열감 습기: □ 건조 □ 축축함 □ 발한 과다 피부 긴장도: □ 정상 □ 감소 (탈수) □ 증가 (부종) 부종: □ 없음 □ 있음 (위치: ______, pitting □ 예 □ 아니오, 단계: _____) 압박궤양: □ 없음 □ 있음 (위치: ______, 단계: ______) 발진: □ 없음 □ 있음 (위치: ______, 양상: ______) 가려움: □ 없음 □ 있음 (______) |
| 머리/목 | 두개골: □ 정상 □ 압통 □ 종괴 두피: □ 정상 □ 건조 □ 비듬 □ 병변 머리카락: □ 정상 □ 탈모 □ 과다모 눈: 시야 □ 정상 □ 이상, 결막 □ 정상 □ 충혈 □ 창백, 공막 □ 정상 □ 황달 귀: 청력 □ 정상 □ 감소, 이물질 □ 없음 □ 있음, 분비물 □ 없음 □ 있음 코: 비폐색 □ 없음 □ 있음, 분비물 □ 없음 □ 있음, 후각 □ 정상 □ 감소 구강: 입술 □ 정상 □ 건조 □ 균열, 점막 □ 정상 □ 건조 □ 궤양 혀: □ 정상 □ 백태 □ 종창, 치아: □ 정상 □ 우식 □ 결손, 틀니 □ 없음 □ 있음 인후: □ 정상 □ 발적 □ 편도비대 경부: 경부강직 □ 없음 □ 있음, 갑상선 □ 정상 □ 비대, 림프절 □ 정상 □ 비대 |
| 호흡기 | 호흡 양상: □ 정상 □ 빈호흡 □ 서호흡 □ 과호흡 □ Cheyne-Stokes 호흡 보조근 사용: □ 없음 □ 있음 (______) 기침: □ 없음 □ 있음 (양상: □ 건성 □ 습성, 발작성 □ 예 □ 아니오) 객담: □ 없음 □ 있음 (색: ______, 양: ______, 점도: ______) 청진음: □ 정상 □ 천명음 □ 수포음 □ 협착음 □ 흉막마찰음 흉부 X-ray: □ 정상 □ 이상 (______) 흉관: □ 없음 □ 있음 (위치: ______, 배액 양상: ______) |
| 심혈관 | 심박동: □ 규칙 □ 부정맥 심음: □ 정상 □ 심잡음 (______) □ 제3심음 □ 제4심음 심계항진: □ 없음 □ 있음 말초맥박: 요골 ______/+, 족배 ______/+, 후경골 ______/+ 모세혈관 재충전 시간: ______초 경정맥 확장: □ 없음 □ 있음 심전도: □ 정상 □ 이상 (______) 가슴통증: □ 없음 □ 있음 (위치: ______, 양상: ______, 방사: ______) |
| 복부/소화기 | 복부 모양: □ 편평 □ 팽만 □ 함몰 □ 비대칭 장음: □ 정상 □ 항진 □ 감소 □ 무청 압통: □ 없음 □ 있음 (위치: ______, 반발압통: □ 예 □ 아니오) 종괴: □ 없음 □ 있음 (위치: ______, 크기: ______, 양상: ______) 간: □ 만져지지 않음 □ 만져짐 (_____cm, 압통 □ 예 □ 아니오) 비장: □ 만져지지 않음 □ 만져짐 복수: □ 없음 □ 있음 (이동탁음 □ 예 □ 아니오) 구역/구토: □ 없음 □ 있음 (_____회/일, 양상: ______) 소화불량: □ 없음 □ 있음 연하곤란: □ 없음 □ 있음 (고형물 □ 액체 □ 모두) 위관: □ 없음 □ 있음 (종류: ______, 배액 양상: ______) |
| 근골격계 | 근력: 상지 _____/5, 하지 _____/5 (0-5등급) 근긴장도: □ 정상 □ 증가 □ 감소 근육위축: □ 없음 □ 있음 (위치: ______) 관절: □ 정상 □ 부종 □ 발적 □ 열감 □ 변형 관절운동범위: □ 정상 □ 제한 (위치: ______) 보행: □ 정상 □ 비정상 (______) 낙상위험: □ 낮음 □ 중등도 □ 높음 (Morse 점수: _____) |
| 신경계 | 의식수준: □ 명료 □ 기면 □ 혼돈 □ 혼미 □ 혼수 GCS: E_____ V_____ M_____ = _____/15 동공: 크기 R _____mm L _____mm, 대광반사 R □ 정상 □ 둔함 □ 소실, L □ 정상 □ 둔함 □ 소실 안구운동: □ 정상 □ 비정상 (______) 운동기능: □ 정상 □ 편마비 □ 하지마비 □ 전신마비 감각기능: □ 정상 □ 저하 □ 소실 (위치: ______) 언어기능: □ 정상 □ 구음장애 □ 실어증 □ 발성장애 인지기능: □ 정상 □ 저하 (MMSE: _____/30) 어지러움: □ 없음 □ 있음 (______) 두통: □ 없음 □ 있음 (위치: ______, 양상: ______) |
| 비뇨생식기 | 배뇨 양상: □ 자발배뇨 □ 요정체 □ 요실금 □ 빈뇨 □ 야간뇨 소변 색: □ 맑은노랑 □ 진한노랑 □ 붉은색 □ 갈색 □ 탁함 소변 냄새: □ 정상 □ 악취 도뇨관: □ 없음 □ 있음 (종류: ______, 크기: _____Fr, 삽입일: ______) 소변량: _____mL/시간, _____mL/일 생식기: □ 정상 □ 이상 (______) 분비물: □ 없음 □ 있음 (양상: ______) 여성: 유방 □ 정상 □ 종괴, 월경 □ 정상 □ 이상 |
| 평가 도구 | 항목 | 점수 |
|---|---|---|
| Morse 낙상 척도 | 낙상 경험(25), 보조 진단(15), 보행 보조(0-30), 정맥수액(20), 보행 자세(0-20), 의식상태(15) | _____/125 (□ 고위험 ≥45 □ 중위험 25-44 □ 저위험 0-24) |
| Braden 욕창 척도 | 감각인지(1-4), 습기(1-4), 활동(1-4), 이동성(1-4), 영양(1-4), 마찰/찢김(1-3) | _____/23 (□ 고위험 ≤12 □ 중위험 13-14 □ 저위험 15-18 □ 정상 ≥19) |
| NRS 통증 척도 | 현재 통증(0-10), 최악 통증(0-10), 최소 통증(0-10), 허용 통증(0-10) | 현재 _____/10, 최악 _____/10, 최소 _____/10, 허용 _____/10 |
| 검사 항목 | 결과 | 정상치 | 검사일 |
|---|---|---|---|
| WBC | ______ | 4.0-10.0 ×10³/μL | ______ |
| Hb/Hct | ______ / ______ | 12-16 / 36-46% | ______ |
| PLT | ______ | 150-400 ×10³/μL | ______ |
| BUN/Cr | ______ / ______ | 8-20 / 0.6-1.2 mg/dL | ______ |
| Na/K | ______ / ______ | 135-145 / 3.5-5.0 mEq/L | ______ |
| ALT/AST | ______ / ______ | 10-40 / 10-40 U/L | ______ |
| CRP | ______ | <0.5 mg/dL | ______ |
| 기타 | ____________________ | ||
| # | 발견일 | 간호문제 (NANDA 진단명 후보) | 해결일 |
|---|---|---|---|
| 1 | ______ | ____________________ | ______ |
| 2 | ______ | ____________________ | ______ |
| 3 | ______ | ____________________ | ______ |
| 4 | ______ | ____________________ | ______ |
| 5 | ______ | ____________________ | ______ |
주요 사정 소견: _________________________________________________
우선순위 간호문제: _______________________________________________
추가 평가 필요 항목: _____________________________________________
다학제 협의 필요: □ 없음 □ 있음 (____________________)
환자/보호자 교육 필요: _________________________________________
| 항목 | 사정 내용 |
|---|---|
| 수술 정보 | 수술명: ____________________, 예정일시: ______ 마취 종류: □ 전신 □ 척추 □ 경막외 □ 국소 □ 기타 수술 동의: □ 환자 □ 보호자 (______), 설명 들음: □ 예 □ 아니오 |
| 수술 전 준비 | 금식: 시작 ______, 마지막 섭취 ______ (음식/물) 장 준비: □ 없음 □ 경구투약 □ 관장 □ 기타 피부 준비: □ 없음 □ 면도 (부위: ______) 수술 전 투약: □ 없음 □ 있음 (약물: ______, 투여시간: ______) 금속물질/틀니: □ 없음 □ 있음 (제거 □ 예 □ 아니오) |
| 수술 위험 평가 | ASA 분류: □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 출혈 위험: □ 낮음 □ 중등도 □ 높음 혈전증 위험: □ 낮음 □ 중등도 □ 높음 (Caprini 점수: _____) 말초정맥관: □ 없음 □ 있음 (부위: ______, 크기: _____G) |
| 항목 | 사정 내용 |
|---|---|
| 통증 특성 | 위치: ____________________ 방사: ____________________ 양상: □ 찌르는듯 □ 쑤시는듯 □ 욱신욱신 □ 쥐어짜는듯 □ 화끈거림 □ 저림 강도: 현재 _____/10, 최악 _____/10, 최소 _____/10, 허용 _____/10 지속시간: □ 지속적 □ 간헐적 (______시간/일, ______회/일) |
| 악화/완화 요인 | 악화 요인: ____________________ 완화 요인: ____________________ 진통제: □ 복용중 (약물: ______, 효과: □ 좋음 □ 보통 □ 나쁨) 비약물적 중재: ____________________ |
| 통증 영향 | 수면 방해: □ 없음 □ 있음 (_____회/야간) 식욕 감소: □ 없음 □ 있음 활동 제한: □ 없음 □ 있음 (______) 기분 변화: □ 없음 □ 있음 (______) |
| 항목 | 사정 내용 |
|---|---|
| 퇴원 정보 | 퇴원 예정일: ______, 퇴원 후 거주지: □ 자가 □ 요양시설 □ 타병원 □ 기타 동반 거주자: ____________________ 보호자: (성명: ______, 관계: ______, 연락처: ______) |
| 자가간호 능력 | 일상생활 수행: □ 독립적 □ 부분도움 □ 완전도움 투약 관리: □ 가능 □ 부분도움 □ 불가능 상처 관리: □ 가능 □ 부분도움 □ 불가능 (필요시) 보조기구 사용: □ 불필요 □ 필요 (______, 사용법 숙지 □ 예 □ 아니오) |
| 교육 필요성 | 질환 교육: □ 필요 □ 불필요 투약 교육: □ 필요 □ 불필요 식이 교육: □ 필요 □ 불필요 운동 교육: □ 필요 □ 불필요 합병증 감시: □ 필요 □ 불필요 추후 외래: ______ |
다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.
로그인하고 계속 학습필기노트, 하이라이터, 메모는 잘 쓰고 있어?
내보내줘운영진이 검토할게요!
마이페이지에서 차단한 회원을 관리할 수 있어요.