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실습과목: 케이스작성실무 - 자료수집
주제: 주관적·객관적 자료 수집, 신체사정기록지 작성
작성일: 2024.11.05
학번/이름: 202412345 / 홍길동
| 구분 | 정의 | 수집 방법 | 예시 |
|---|---|---|---|
| 주관적 자료(S) | 환자/가족이 느끼고 보고하는 정보 (감각, 지각, 생각, 감정) |
면담, 설문지, 자기보고 주로 환자 진술 |
"배가 아파요", "숨쉬기 힘들어요" "자주 두통이 와요" |
| 객관적 자료(O) | 의료인이 관찰·측정한 정보 (검진, 검사 결과, 관찰 가능한 행동) |
신체검진, 진단검사, 관찰 측정 가능한 데이터 |
체온 38.5°C, 혈압 150/90 피부 발진, X-ray 소견 |
| 도구 | 내용 | 사용 방법 | 적용 환자 |
|---|---|---|---|
| NRS (숫자평가척도) |
0(통증없음)~10(최대통증) | "지금 통증이 0-10 중 몇 점인가요?" | 성인, 청소년, 의사소통 가능 |
| VAS (시각상사척도) |
10cm 선분에 표시 | 선분에서 통증 위치 표시 | NRS 이해 어려운 환자 |
| FPS-R (얼굴표정척도) |
6개 얼굴표정 그림 | 가장 비슷한 표정 선택 | 어린이, 인지장애, 언어제한 |
| 통증 성질 평가 | 쑤시는, 찌르는, 맥박뛰는, 화끈거리는 등 | 통증 특성 묘사하도록 요청 | 모든 환자(병인 감별) |
| 항목 | 질문 내용 | 예시(심장 통증) |
|---|---|---|
| P (Provokes) |
무엇이 증상을 유발/악화/완화하는가? | "운동 시 악화, 휴식 시 완화" |
| Q (Quality) |
증상의 성질은 어떠한가? | "조이는 듯한, 무거운 통증" |
| R (Radiates) |
어디로 방사되는가? | "왼쪽 팔, 턱, 등으로 퍼짐" |
| S (Severity) |
심각도는 어떠한가?(0-10) | "8/10, 참을 수 없을 정도" |
| T (Time) |
언제 시작/지속/변화되었는가? | "30분 전 시작, 지속적" |
| 항목 | 정상 범위 | 측정 방법 | 비정상 시 해석 |
|---|---|---|---|
| 체온 | 36.5-37.5°C (구강 기준) |
구강, 액와, 고막, 직장 측정 위치 명시 |
발열(감염), 저체온(패혈증, 쇼크) |
| 맥박 | 60-100회/분 (성인 안정 시) |
요골동맥, 경동맥 15초×4 또는 30초×2 |
빈맥(탈수, 출혈), 서맥(약물, 심장질환) |
| 호흡 | 12-20회/분 (성인 안정 시) |
환자 모르게 측정 호흡양상 함께 관찰 |
빈호흡(통증, 불안), 느린호흡(뇌손상) |
| 혈압 | <120/80 mmHg (성인 기준) |
적절한 커프 크기 앉은 자세, 팔 심장 높이 |
고혈압(스트레스), 저혈압(쇼크, 출혈) |
| SpO₂ | 95-100% (실내 공기) |
손가락, 발가락, 귀 네일폴리시 제거 |
저산소혈증(폐질환, 순환장애) |
| 계통 | 주요 검진 항목 | 정상 소견 | 비정상 소견 예시 |
|---|---|---|---|
| 심혈관계 | 맥박, 심음, 말초맥박, 부종, CRT | 규칙적 맥박, 명료한 심음1,2, <3초 CRT | 부정맥, 심잡음, 함요부종, CRT 연장 |
| 호흡기계 | 호흡수, 호흡양상, 폐음, 산소포화도 | 균등한 호흡운동, 명료한 폐음 | 천명음, 수포음, 흉부 비대칭, 기침 |
| 신경계 | 의식수준, 동공, 운동/감각, 반사 | GCS 15, 동공등원, 운동력 5/5 | 의식변화, 편측 약화, 반사 이상 |
| 위장계 | 복부 모양, 장음, 압통, 배변 | 연동운동, 5-35회/분 장음 | 복부팽만, 장음 감소/증가, 압통 |
| 근골격계 | 관절 운동범위, 근력, 보행 | 완전 운동범위, 근력 5/5 | 관절 구축, 근력 약화, 보행장애 |
| 피부/점막 | 색조, 온도, 수분, 긴장도, 상처 | 분홍색, 따뜻함, 탄력성 | 창백, 청색증, 발진, 궤양 |
| 구성 | 내용 | 기록 예시 |
|---|---|---|
| S (Subjective) |
환자 진술, 증상, 불편감 | "3일 전부터 기침과 누런 가래가 나오고, 호흡할 때 왼쪽 가슴이 아파요. 열이 38도 정도 나고, 밤에 땀이 많이 납니다." |
| O (Objective) |
관찰·측정한 자료 | T 38.5°C, P 110회/분, R 24회/분, BP 130/85. 좌측 폐하엽에서 수포음 청진. 백혈구 15,000, CRP 12mg/dL, 흉부 X-ray 좌측 폐하엽 침윤 소견. |
| A (Assessment) |
자료 종합 분석 | 좌측 폐렴 의심. 고열, 빈맥, 빈호흡, 백혈구 증가, CRP 상승, X-ray 침윤 소견으로 세균성 폐렴 가능성 높음. |
| P (Plan) |
간호계획 | 1. 항생제 투약 및 반응 모니터링 2. 해열제 투여 및 체온 관리 3. 기침·가래 배출 촉진 중재 4. 충분한 수분 섭취 격려 |
| 사정 항목 | 주관적 자료(S) | 객관적 자료(O) | 분석 및 의미 |
|---|---|---|---|
| 호흡기계 | "숨이 차서 누워있기 힘들어요" "밤에 자다가 숨이 막혀 일어나요" |
호흡수 28회/분, 좌위 호흡 폐하부 수포음 청진 |
심부전에 의한 폐울혈, 좌위호흡은 심한 호흡곤란 시 |
| 심혈관계 | "가슴이 두근거려요" "다리가 부었어요" |
맥박 112회/분, 불규칙 하지 함요부종(2+) 경정맥 확장 |
빈맥, 부정맥, 말초 부종은 심부전 전형적 소견 |
| 활력징후 | "땀이 많이 나요" "어지러워요" |
BP 90/60, SpO₂ 92% 체중 3일간 2kg 증가 |
저혈압, 저산소혈증, 체중 급증은 체액과다 징후 |
| 일상생활 | "계단 오르기 힘들어요" "피곤해서 아무것도 하기 싫어요" |
NYHA Class III 6분 보행검사 250m |
기능적 능력 저하, 운동내성 감소 |
| 검진 부위 | 사정 내용 | 당뇨병 관련 의미 |
|---|---|---|
| 발 검진 | 감각 검사(10g 모노필라멘트) 맥박 촉진(발등, 후경골) 상처, 궤양, 변형 |
당뇨병성 신경병증 말초혈관질환 당뇨병성 족부 궤양 위험 |
| 눈 검진 | 시력, 안저검사 백내장, 망막병증 |
당뇨병성 망막병증 시력 손실 위험 |
| 신장 검진 | 단백뇨, 신기능 혈압, 부종 |
당뇨병성 신병증 만성신부전 위험 |
| 피부 검진 | 감염, 건조, 가려움증 색소침착, 괴사 |
피부 감염 위험 증가 치유 지연 가능성 |
| 흔한 실수 | 문제점 | 개선 방안 |
|---|---|---|
| 주관적 판단 기록 | "환자가 아파보였다" "통증이 심해보였다" |
객관적 관찰 기록: "환자가 얼굴을 찡그림", "통증 VAS 8/10 보고" |
| 불완전한 기록 | "부종 있음" "발진 있음" |
구체적 기록: "좌측 발목 함요부종 2+", "흉부에 3×5cm 홍반성 발진" |
| 측정값 생략 | "혈압 정상" "맥박 약간 빠름" |
수치 기록: "혈압 120/80 mmHg", "맥박 110회/분" |
| 비체계적 접근 | 검진 순서 무시, 중요 검진 항목 누락 |
표준 검진 순서 준수, 체크리스트 활용 |
| 환자 불편감 무시 | 설명 없이 검진, 불필요한 노출 |
검진 전 설명, 필요시만 노출, 가리개 사용 |
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