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실습과목: 중환자실실습 - 내과계중환자실(MICU)
주제: 패혈성쇼크 (Sepsis with Septic Shock)
작성일: 2024.11.04
학번/이름: 202412345 / 홍길동
패혈증(Sepsis): 감염에 대한 조절되지 않은 숙주 반응으로 인해 발생한 생명을 위협하는 장기 기능 장애.
패혈성쇼크(Septic Shock): 패혈증의 하위 집합으로, 충분한 체액 보충 후에도 지속되는 저혈압이 동반되어 혈액 내 젖산 농도가 증가하고(≥2 mmol/L), 혈관수축제를 필요로 하는 상태.
| 감염 부위 | 비율 | 주요 원인균 | 특징 |
|---|---|---|---|
| 폐 (호흡기계) | ~50% | Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Gram-negative bacilli | 가장 흔함, 폐렴이 주요 기저감염 |
| 복부 | ~20% | E. coli, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis | 담낭염, 장천공, 복막염 |
| 요로 | ~10% | E. coli, Proteus spp., Enterococcus | 요로감염, 신우신염 |
| 피부/연조직 | ~5% | Streptococcus pyogenes, MRSA | 봉와직염, 괴사근막염 |
| 기타/불명 | ~15% | 다양 | 원인 불명 패혈증 |
감염원의 병원체 관련 분자 패턴(PAMP)이 숙주의 선천면역 수용체를 활성화시키며, 이로 인해 염증성 사이토카인(종양괴사인자-α, 인터루킨-1, 인터루킨-6)의 폭풍이 발생합니다. 이는 전신적 혈관확장, 혈관내피 손상, 미세혈관 혈전 형성, 심근기능 억제를 초래하여 분배성 쇼크와 다발성 장기부전(MODS)으로 진행됩니다.
| 항목 | 기준 | 점수 |
|---|---|---|
| 호흡수 | ≥22회/분 | 1점 |
| 변화된 의식수준 (GCS < 15) | GCS < 15 | 1점 |
| 수축기 혈압 | ≤100 mmHg | 1점 |
| 총점 ≥ 2점이면 패혈증 가능성 높음, 즉시 평가 필요 | ||
| 항목 | 내용 | 비고 |
|---|---|---|
| 성명 | 김○○ | 가명 |
| 나이/성별 | 68세/남 | 고령, 위험인자 |
| 주진단 | 패혈성쇼크 (복부 감염 의심) | Sepsis-3 기준 |
| 부진단 | 제2형 당뇨병, 고혈압 | 기저질환 |
| 입원경로 | 응급실 통해 MICU 입실 | |
| qSOFA 점수 | 3점 (호흡수 28, GCS 13, SBP 88) | 고위험군 |
| 체계 | 사정 내용 | 의미 |
|---|---|---|
| 일반/의식 | 의식 혼탁(GCS: E3V4M6=13), 안색 창백, 전신 땀띠 | 전신 감염, 뇌관류 감소 |
| 호흡계 | 호흡수 28회/분, SpO2 92% (실내공기), 양측 폐음 청진 시 미만성 수포음 | 빈호흡, 가능성 있는 ARDS 초기 |
| 순환계 | BP 88/50 mmHg (MAP 63), HR 128회/분, 규칙적, 말초맥박 촉지 약함, 모세혈관 재충전 시간 4초 | 분배성 쇼크, 말초관류 불량 |
| 소화계 | 복부 전체적 압통(+), 반발압통(+), 장음 감소 | 복막염 징후, 복부 감염원 의심 |
| 배설계 | 도뇨관 유치, 소변량 지난 2시간 동안 15mL/hr | 신전성 신부전 진행 중 |
| 피부 | 사지 말단 냉감, 피부탄력 감소 | 말초관류 감소, 탈수 가능성 |
| 검사 항목 | 결과 | 정상 범위 | 의의 |
|---|---|---|---|
| 젖산 (Lactate) | 5.8 mmol/L | 0.5 - 2.2 mmol/L | 조직 관류 불량의 지표, 패혈성쇼크 진단 기준 |
| 백혈구 (WBC) | 22,500 /μL | 4,000 - 10,000 /μL | 현저한 증가, 세균감염 |
| 호중구 (Neutrophil) | 92% | 40 - 75% | 좌측이동(미성숙세포 증가), 급성 염증 |
| C-반응단백 (CRP) | 28.5 mg/dL | < 0.5 mg/dL | 극도의 염증 반응 |
| 프로칼시토닌 (PCT) | 35 ng/mL | < 0.05 ng/mL | 세균감염 특이적 지표, 중증도 반영 |
| 혈소판 (Platelet) | 85,000 /μL | 150,000 - 400,000 /μL | 감소, DIC 가능성 |
| 혈청 크레아티닌 (Cr) | 2.4 mg/dL | 0.7 - 1.3 mg/dL | 상승, 신기능 장애 (AKI) |
| 혈액가스분석 (ABGA) | pH 7.28, PaCO2 32, HCO3- 16, BE -10 | pH 7.35-7.45 | 대사성 산증 (젖산산증) |
| 혈액배양 | 채취 완료 (결과 대기 중) | 무균 | 원인균 동정 및 감수성 검사 |
| 복부 CT | 담낭 벽 두껍게 보이고, 담낭주위 액체 저류 소견. 담석 확인. | 정상 | 급성 담낭염 의심, 감염원 가능성 높음 |
| 약물명 (제네릭) | 용량/용법 | 경로 | 주요 작용/목적 | 간호중재 및 주의사항 |
|---|---|---|---|---|
| 노르에피네프린 (Norepinephrine) | 0.1 - 0.3 mcg/kg/min (조절 중) | 중심정맥주사 | 강력한 혈관수축제, MAP 상승 목적 | 지속적인 혈압 모니터링, 말초관류 사정. 약물 외부 시 말단 괴사 위험. 투여 라인은 반드시 중심정맥관 통해. |
| Piperacillin/Tazobactam | 4.5g q8h | IV | 광범위 항균제 (Gram+, Gram-, 혐기성균) | Penicillin 알레르기 없음 확인. 30분 이상 점적. 신기능 모니터(크레아티닌). |
| 하이드로코르티손 (Hydrocortisone) | 50mg q6h | IV | 부신피질호르몬, 쇼크 시 상대적 부신기능부전 보조치료 | 혈당 상승 효과 있음, 혈당 모니터링 강화. 서서히 감량 필요. |
| 인슐린 (Regular Insulin) | 지속정주 (인슐린 드립) | IV | 혈당조절 (목표 140-180 mg/dL) | 혈당 1시간 간격 측정, 저혈당 증상 관찰. |
| 프로포폴 (Propofol) | 20-50 mcg/kg/min | IV | 진정 목적 (기계호흡기 동기화) | 지속적인 호흡/혈압 감시. 고용량 장기 사용 시 프로포폴 주입 증후군(지방산대사산증) 주의. |
| 파모티딘 (Famotidine) | 20mg q12h | IV | H2 차단제, 스트레스성 궤양 예방 | 신기능 저하 시 용량 조절 필요. |
S: "춥고 기운이 없어요." (입실 전 호소)
O: MAP 63 mmHg, 젖산 5.8 mmol/L, 말단 냉감, 모세혈관 재충전 시간 4초, 소변량 15mL/hr, 의식수준 저하(GCS 13). 패혈성쇼크 진단 하 노르에피네프린 투여 중.
S: 호소 불가 (진정 상태).
O: 기계호흡기 보조 중(FiO2 60%, PEEP 8), SpO2 92-94%, 호흡수 28회/분(자발호흡), ABGA상 PaO2 68 mmHg, 폐음 수포음.
S: -
O: 혈청 크레아티닌 2.4 mg/dL (기저치 1.0에서 상승), 소변량 <0.5 mL/kg/hr 지속, BUN 48 mg/dL.
S: -
O: 중심정맥관, 도뇨관, 기계호흡기 등 다수의 침습적 라인 유치. 고용량 스테로이드 투여 중. 면역기능 저하(당뇨병).
S: 가족: "아버지가 갑자기 이렇게 되다니 너무 걱정됩니다. 어떻게 해야 하나요?"
O: 가족이 중환자실 외부에서 불안해하며 자주 문의함. 환자 상태에 대한 이해도 낮음.
| 간호목표 | 간호중재 | 이론적 근거 |
|---|---|---|
|
단기목표 (24시간 내): 1. MAP를 65 mmHg 이상으로 유지한다. 2. 혈청 젖산 수치를 50% 이상 감소시킨다. 3. 말초관류 지표(모세혈관 재충전, 말단 온도)를 개선한다. |
1. 혈역학적 모니터링: 동맥관을 통한 지속적 혈압 측정, MAP 5분마다 기록. CVP 모니터링을 통해 전부하 상태 사정. 2. 약물 관리: 노르에피네프린 주입 속도를 처방에 따라 정확히 조절. 별도의 중심정맥 라인을 통해 투여하며, 약물 외부 방지. 3. 말초관류 사정: 1시간마다 사지 말단의 온도, 색깔, 모세혈관 재충전 시간(정상: 2초 이내)을 확인하고 기록. 4. 젖산 및 산-염기 모니터링: 처방에 따라 젖산 수치 추적 검사(예: 2, 6, 24시간 후). ABGA 결과 모니터. 5. 소변량 측정: 시간당 소변량을 정확히 측정(목표 >0.5 mL/kg/hr). 도뇨관 개방 유지. 6. 체위관리: 혈역학이 허용하는 범위 내에서 2시간마다 체위변경. Trendelenburg 자세는 피함(폐압 상승). |
1. Surviving Sepsis Campaign 지침은 패혈성쇼크 초기 관리의 목표 MAP를 65 mmHg로 권고한다. 2. 노르에피네프린은 알파 작용을 통한 혈관수축으로 MAP를 상승시키는 1차 선택 혈관수축제이다. 3. 말초관류는 중심 혈압보다 조직 관류 상태를 더 잘 반영하는 임상 지표이다. 4. 젖산 수치는 조직 저산소증과 관류 상태의 객관적 지표이며, 치료 반응을 평가하는 데 중요하다. 5. 시간당 소변량은 신장 관류와 심박출량의 간접적 지표이다. 6. 규칙적인 체위변경은 욕창 예방과 함께 폐의 불충분한 영역 환기를 감소시킬 수 있다. |
| 합병증 | 감시 대상 | 예방/대처 간호 |
|---|---|---|
| 다발성 장기부전 (MODS) | 호흡(PaO2/FiO2), 신기능(Cr, U/O), 간기능(AST/ALT), 혈액응고(Platelet, PT/aPTT), 의식수준(GCS) | 조기 목표지향 치료, 적극적 감염원 조절, 장기지지 치료 |
| 급성 호흡곤란 증후군 (ARDS) | SpO2, 호흡곤란, 흉부 X-ray, 순응도 | 보호폐환기전략(낮은 조류용량, 적절한 PEEP), 앙와위 환기 고려 |
| 급성 신손상 (AKI) | 시간당 소변량, BUN/Cr, 전해질(K+) | 신독성 약물 피함, 적절한 혈압 유지, 필요 시 CRRT 준비 |
| 파종성 혈관내 응고 (DIC) | 혈소판 감소, PT/aPTT 연장, FDP/D-dimer 상승, 출혈 증상 | 출혈 위험 사정, 부드러운 구강간호, 주사 부위 압박 |
| 이차성 감염 | 새로운 발열, 백혈구 증가, 균혈증 | 손위생 준수, 침습적 장비 관리(VAE, CAUTI, CLABSI 예방 번들), 불필요한 항생제 사용 지양 |
환자 상태가 안정화되어 일반병동으로 전실될 경우 시작할 교육 내용입니다.
본 패혈성쇼크 케이스를 통해, 단순한 감염이 생명을 위협하는 전신적 질환으로 급속히 진행될 수 있음을 체감하였습니다. 특히 1시간 번들 치료의 중요성과, 혈압 하나의 숫자가 아닌 조직 관류(MAP, 젖산, 소변량, 말초상태)를 종합적으로 사정해야 함을 배웠습니다.
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