심인성 쇼크 환자 간호과정 케이스 스터디

실습과목: 중환자실실습 - 순환기내과

주제: 심인성 쇼크 (Cardiogenic Shock)

작성일: 2024.11.04

학번/이름: 202412345 / 홍길동

Ⅰ. 문헌고찰: 심인성 쇼크

1. 정의 및 병태생리

심인성 쇼크는 심장의 펌프 기능이 급격히 저하되어 심박출량이 감소하고, 이로 인해 조직 관류가 부적절해져 세포 저산소증과 다발성 장기부전을 초래하는 생명을 위협하는 임상 증후군입니다. 가장 흔한 원인은 급성 심근경색증(AMI)이며, 특히 좌심실 기능 부전이 40% 이상일 때 발생 위험이 높습니다.

병태생리: 심근 손상 → 심박출량(CO) 감소 → 혈압(SBP) 하락 → 관상동맥 관류감소 → 심근 허혈 악화(악순환) → 전신 조직 저관류 → 젖산증 → 다발성 장기부전(MODS).

2. 원인 및 분류

분류	원인	비율/특징
심근 관련	급성 심근경색(좌심실), 심근염, 심근증	약 80%, 가장 흔함
기계적 합병증	심실중격결손(VSD), 유두근 파열, 심장파열	AMI 후 1-2% 발생, 응급수술 필요
부정맥 관련	빈맥/서맥 부정맥	맥박수 조절로 호전 가능
우심실 쇼크	우심실 경색, 폐색전증	정맥압 상승, 폐울혈 없음

3. 진단 기준 (SCAI 분류)

심인성 쇼크 진단 기준 (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI):
A단계(위험): 쇼크 증상 없음.
B단계(시작): 저혈압(SBP <90mmHg 또는 MAP <60mmHg) 또는 HR >100, 말초관류 저하.
C단계(고전적): 저혈압/관류저하 + 약물 또는 장치 없이는 교정 불가.
D단계(악화): C단계 + 30분 이상 지속, 추가 치료 필요.
E단계(극심): 심폐소생술(CPR), ECMO, 다발성 장기부전.

4. 임상 증상 및 징후

저관류 징후: 의식저하, 냉습한 피부, 말초청색증, 소변량 감소(<0.5 mL/kg/hr).
폐울혈 징후: 호흡곤란, 수포음, 산소포화도 저하.
혈역학적: 지속적 저혈압(수축기혈압 <90 mmHg), 좁은 맥압, 빈맥.

5. 치료 원칙

치료의 3대 축은 1) 혈역학적 지원, 2) 원인 치료, 3) 기계적 보조장치입니다.

약물요법: 혈관수축제(노르에피네프린), 강심제(도부타민), 이뇨제.
혈관재개통: 급성 심근경색이 원인일 경우 즉각적인 관상동맥 중재술(PCI).
기계적 순환보조(MCS): 대동맥내 풍선펌프(IABP), 임펠라(Impella), 체외막산소공급(ECMO).

Ⅱ. 사례

환자 기본 정보

항목	내용	비고
성명	김○○	가명
나이/성별	68세/남	고위험 연령
주진단	급성 전벽 심근경색 후 심인성 쇼크	SCAI C단계
부진단	당뇨병, 고혈압	위험인자
입원경로	응급실 통해 중환자실 입원

건강력

현병력: 6시간 전부터 발생한 심한 흉통과 호흡곤란으로 내원. 응급실에서 심전도 상 ST분절 상승 발견, 응급 PCI 시행. 수술 후에도 저혈압 지속되어 중환자실로 전실.
과거력: 10년 전 진단받은 제2형 당뇨병(경구약 복용), 15년 전 진단받은 고혈압. 흡연력 30갑년(5년 전 금연).
가족력: 부친이 70세에 심근경색으로 사망.

신체사정 (입실 시)

체계	사정 내용	의의
의식/전반적	기면상태(GCS 12점: E4V3M5), 불안정해 보임	뇌관류 저하
호흡계	호흡수 28회/분, SpO2 88%(실내공기), 양측 폐저부 수포음	폐울혈, 저산소혈증
순환계	BP 78/45 mmHg, HR 122회/분(부정맥), 중심정맥압(CVP) 18 mmHg, 피부 냉습함, 모세혈관 재충만 시간 5초	심한 저혈압, 말초관류 감소
비뇨계	도뇨관 유치, 시간당 소변량 15 mL/hr	신관류 감소, 급성 신손상 위험

진단검사 (입실 시)

검사 항목	결과	정상치	의의
Cardiac Troponin I	35.2 ng/mL	< 0.04 ng/mL	심근 손상 매우 심각
CK-MB	280 U/L	< 25 U/L	심근괴사 지표
BNP	1,850 pg/mL	< 100 pg/mL	심부하 증가
동맥혈 가스분석	pH 7.28, PaO2 58 mmHg, PaCO2 32 mmHg, HCO3- 18 mmol/L, Lac 5.8 mmol/L	pH 7.35-7.45, Lac 0.5-1.6	대사성 산증, 고젖산혈증(저관류)
전해질	Na 138, K 5.8, Cl 100, Cr 2.1 mg/dL	K 3.5-5.1, Cr 0.7-1.2	고칼륨혈증, 신기능 저하
간기능	AST 120 U/L, ALT 85 U/L	< 40 U/L	간관류 감소
혈상계	WBC 16,500 /μL, Hct 45%, Platelet 220,000 /μL	WBC 4,000-10,000	염증 반응
심초음파	좌심실 구혈률(LVEF) 25%, 전벽 운동소실, 심실중격결손 없음	LVEF 55-70%	심한 좌심실 기능 저하

투약 현황 (중환자실 초기 정렬)

약물명 (제네릭)	용량/용법	경로	약리작용	간호중요사항
Norepinephrine (노르에피네프린)	0.1 - 0.3 mcg/kg/min (조절 중)	중심정맥 IV	강력한 α-작용제, 말초혈관 수축, 혈압 상승	지속적 혈압 모니터링, 삼출 시 조직괴사 유의, 말초관류 사정
Dobutamine (도부타민)	5 mcg/kg/min	중심정맥 IV	β1-작용제, 심근 수축력 증가, 심박출량 증가	심박수 증가 모니터링, 부정맥 유발 가능성
Furosemide (푸로세마이드)	40 mg IV STAT 후 10 mg/hr 지속주입	정맥주사	고효력 루프이뇨제, 전부하 감소	시간당 소변량 정확히 측정, 전해질(K, Na) 감시, 혈압 하락 주의
Heparin (헤파린)	1,000 unit/hr 지속주입	정맥주사	항응고제, 스텐트 내 혈전 예방	aPTT 수치 모니터링(목표 60-80초), 출혈 징후 사정
Insulin (인슐린)	Regular insulin 3 unit/hr 지속주입	정맥주사	혈당 강하, 스트레스성 고혈당 조절	혈당 1-2시간 간격 모니터링(목표 140-180 mg/dL), 저혈당 증상 주의
Midazolam (미다졸람)	2 mg IV PRN 불안/초조 시	정맥주사	벤조디아제핀 진정제	호흡억제, 저혈압 유의, Ramsay 진정점수 사정

Ⅲ. 간호진단 및 간호계획

우선순위 간호진단 (NANDA-I 기반)

간호진단 #1: 심박출량 감소와 관련된 조직 관류 장애 (뇌, 신장, 말초)

S: "어지럽고 힘들어요", "소변 보기 힘들어"

O: 지속적 저혈압(BP 78/45), 빈맥(HR 122), 냉습한 피부, 모세혈관 재충만 시간 5초, 시간당 소변량 15mL/hr, 의식수준 저하(GCS 12), 젖산 5.8 mmol/L.

간호진단 #2: 폐울혈과 관련된 가스교환 장애

S: "숨이 너무 차요", "숨을 제대로 쉴 수 없어요"

O: 호흡곤란(호흡수 28회/분), SpO2 88%(실내공기), 동맥혈 가스상 PaO2 58 mmHg, 양측 폐저부 수포음, BNP 1,850 pg/mL.

간호진단 #3: 질병의 중증도와 치료적 환경과 관련된 불안

S: "제가 죽나요?", "너무 불안해요"

O: 초조한 행동, 불안정한 정서, 빈번한 질문, 미다졸람 PRN 투여 기록 있음.

간호진단 #4: 신장 관류 감소와 관련된 배설량 변화 위험성

S: -

O: 시간당 소변량 15mL/hr(체중 70kg 기준 목표 >35mL/hr), 혈청 크레아티닌 2.1 mg/dL 상승, 저혈압 지속.

간호진단 #5: 부동과 혈역학적 불안정과 관련된 피부통합성 장애 위험성

S: -

O: 혈관수축제 지속 주입 중(말초관류 저하), 침상안정 필요, 의식수준 저하로 체위변경 능력 제한.

간호계획 및 중재 (진단 #1: 조직 관류 장애)

간호목표 (SMART 기준)	구체적 간호중재	이론적 근거
단기목표 (24시간 내): 1. 평균동맥압(MAP)을 65 mmHg 이상으로 유지한다. 2. 시간당 소변량을 0.5 mL/kg/hr(35 mL/hr) 이상으로 증가시킨다. 3. 젖산 수치를 5.8에서 3.0 mmol/L 이하로 감소시킨다.	1. 혈역학적 모니터링: 동맥라인, 중심정맥관을 통해 MAP, CVP, 시간당 소변량을 지속적으로 모니터링하고 기록한다. 2. 약물 관리: 노르에피네프린, 도부타민 주입 속도를 의사 지시에 따라 정확히 조절하여 MAP 목표를 유지한다. 약물 라인 삼출 방지를 위해 주사부위 자주 관찰한다. 3. 말초관류 사정: 1시간마다 피부 온도/색조, 모세혈관 재충만 시간(목표 <3초), 말초맥박을 사정하고 기록한다. 4. 체위관리: 혈역학적으로 안정될 때까지 반좌위(30-45도) 유지하여 호흡과 심부하를 줄인다. 체위 변경 시 혈압 급강하를 모니터링한다. 5. 산소공급: 의사 지시에 따라 비재호흡 마스크(NRM) 또는 기계환기를 통해 적절한 산소포화도(SpO2 >92%)를 유지하여 조직 산소공급을 최적화한다.	- MAP ≥65 mmHg는 중요 장기(뇌, 신장, 관상동맥)의 자가조절 하한선으로, 적절한 관류를 유지하는 데 필수적이다. - 노르에피네프린은 말초혈관 저항을 증가시켜 혈압을 상승시키는 1차 선택 약물이다. - 모세혈관 재충만 시간은 말초관류의 간단하고 유용한 지표이다. - 반좌위는 횡격막 하강을 용이하게 하고 정맥환류를 감소시켜 폐울혈과 호흡작업을 줄인다. - 조직 저산소증은 젖산 생성을 증가시키므로, 적절한 산소화는 대사성 산증 교정의 기초이다.

합병증 감시

잠재적 합병증	감시 지표	예방/대처 중재
다발성 장기부전(MODS)	신기능(Cr, 소변량), 간기능(AST/ALT), 의식수준(GCS), 호흡상태(PaO2/FiO2 비율)	적극적인 혈역학적 지원, 적절한 산소공급, 신기능 보호(이뇨제, 신독성 약물 피함)
부정맥	지속적인 심전도 모니터링(심방세동, 심실빈맥 등), 전해질(K, Mg) 수치	전해질 교정(특히 고/저칼륨혈증), 항부정맥제 준비, 제세동기 대기
출혈	혈색소/헤마토크릿 감소, 활력징후 변화(빈맥, 저혈압), 도관 부위/점막 출혈, 소변/대변 잠혈	항응고제(헤파린) 용량 aPTT에 따라 조절, 침습적 시술 후 압박 철저
감염(폐렴, 카테터 관련)	체온 상승, WBC 증가, 호흡기 증상, 카테터 삽입부 발적/삼출물	무균술 준수, 구강위생, 기계환기 적용 시 VAP 예방번들 준수, 중심정맥관 관리

Ⅳ. 간호수행 및 평가

중재 결과 평가 (24시간 후)

조직 관류 (진단 #1):
- MAP 65-70 mmHg로 유지됨 (목표 달성).
- 시간당 소변량 40-50 mL/hr로 증가 (목표 달성).
- 젖산 수치 3.2 mmol/L로 감소 (부분 달성, 지속 감소 중).
- 피부가 약간 따뜻해지고 모세혈관 재충만 시간 3초로 단축.
가스교환 (진단 #2): 비재호흡 마스크 적용 후 SpO2 94% 유지, 호흡수 22회/분으로 감소, 수포음 약간 감소 (부분 달성).
불안 (진단 #3): 간호사의 지속적인 설명과 안위제공 후 초조함 감소, 미다졸람 추가 투여 불필요 (목표 달성).
신기능 (진단 #4): 소변량 호전으로 급성 신손상 진행 정지, 크레아티닌 수치 안정적 (위험성 감소).
피부 (진단 #5): 2시간마다 체위 변경 시행, 골돌출부위 압력 분산 매트 사용, 현재 피부 발적 없음 (위험성 관리 중).

종합 평가: 혈역학적 상태가 SCAI C단계에서 B단계로 부분 호전되었으나, 여전히 불안정합니다. 약물 지원에 의존하는 상태이므로 지속적인 모니터링과 중재가 필요합니다. 장기 목표는 기계적 지원 없이 혈역학적 안정을 이루고, 퇴원 후 심장재활로 이어지는 것입니다.

퇴원 교육 계획 (예상)

약물: 퇴원 후 복용할 약물(베타차단제, ACE 억제제, 스타틴, 항혈소판제)의 이름, 용량, 시간, 중요성(심장보호, 재경색 예방), 부작용에 대해 설명.
증상 관리: 즉시 병원에 연락해야 하는 증상(갑작스런 흉통, 호흡곤란 악화, 실신, 부종 증가)을 교육.
생활습관: 염분 제한 식이(나트륨 <2g/일), 심장재활 프로그램 참여의 중요성, 금연/금주 철저, 적절한 휴식과 점진적 활동 증진 방법.
추적 관찰: 외래 방문 일정, 필요한 검사(심초음파, 운동부하검사)에 대한 안내.

Ⅴ. 학습 성찰

본 심인성 쇼크 케이스를 통해 생명을 위협하는 급성기 상태에서의 체계적이고 신속한 간호중재의 중요성을 깊이 깨달았습니다. 단순히 처방을 수행하는 것을 넘어, 혈역학적 모니터링 수치를 해석하고 잠재적 합병증을 예측하여 선제적으로 대응하는 비판적 사고의 필요성을 배웠습니다.

다학제적 협력팀의 역할:
1. 순환기내과 의사/중환자의: 최종 진단, 치료 방향 설정(약물 조절, MCS 결정), 시술(PCI) 수행.
2. 간호사: 지속적인 환자 상태 모니터링과 사정, 의사의 처방 이행, 환자와 가족에 대한 교육과 정서적 지지, 팀 내 의사소통 조정.
3. 호흡기치료사: 기계환기 관리, 산소요법 최적화, 기관지 위생.
4. 영양사: 심한 스트레스 상태에 맞는 적절한 열량과 단백질 공급 계획 수립(초기 정맥영양, 후기 경장영양).
5. 약사: 복잡한 정맥주사 약물의 상호작용 검토, 적절한 농도 및 투여 속도 조언.

핵심 학습 포인트

심인성 쇼크의 핵심은 '심박출량 감소'이며, 이로 인한 조직 관류 부족이 모든 문제의 시작점임을 이해.
SCAI 분류와 같은 표준화된 도구를 활용하여 환자 상태의 중증도를 객관적으로 판단하고 의사소통하는 방법.
노르에피네프린과 도부타민의 작용 기전과 간호 시 주의점의 차이를 명확히 구분.
단일 장기 문제가 아닌 MODS를 예방하기 위한 포괄적 사정의 중요성.

향후 과제

고식적 치료에 반응하지 않는 난치성 심인성 쇼크에서 사용되는 기계적 순환보조(MCS) 장치(IABP, Impella, ECMO)의 원리와 각 장치별 간호관리에 대한 심화 학습이 필요합니다.
환자와 가족이 겪는 극심한 심리적 스트레스와 슬픔에 대한 효과적인 지지 간호 전략을 탐구해야 합니다.
퇴원 후 삶의 질을 결정하는 심장재활 프로그램의 구체적 내용과 간호사의 역할을 알아볼 필요가 있습니다.

참고문헌

Van Diepen, S., Katz, J. N., Albert, N. M., et al. (2017). Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 136(16), e232–e268.

Baran, D. A., Grines, C. L., Bailey, S., et al. (2019). SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 94(1), 29–37.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2021). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023. Thieme.

한국중환자간호사회. (2020). 중환자간호. 군자출판사.

Woods, S. L., Froelicher, E. S., Motzer, S. U., & Bridges, E. J. (2020). Cardiac Nursing (8th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.

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심인성 쇼크 환자 간호과정 케이스 스터디

Ⅰ. 문헌고찰: 심인성 쇼크

1. 정의 및 병태생리

2. 원인 및 분류

3. 진단 기준 (SCAI 분류)

4. 임상 증상 및 징후

5. 치료 원칙

Ⅱ. 사례

Ⅲ. 간호진단 및 간호계획

Ⅳ. 간호수행 및 평가

중재 결과 평가 (24시간 후)

퇴원 교육 계획 (예상)

Ⅴ. 학습 성찰

핵심 학습 포인트

향후 과제

참고문헌

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심인성 쇼크 환자 간호과정 케이스 스터디

Ⅰ. 문헌고찰: 심인성 쇼크

1. 정의 및 병태생리

2. 원인 및 분류

3. 진단 기준 (SCAI 분류)

4. 임상 증상 및 징후

5. 치료 원칙

Ⅱ. 사례

Ⅲ. 간호진단 및 간호계획

Ⅳ. 간호수행 및 평가

중재 결과 평가 (24시간 후)

퇴원 교육 계획 (예상)

Ⅴ. 학습 성찰

핵심 학습 포인트

향후 과제

참고문헌