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실습과목: 외과계실습 - 흉부외과
주제: 관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Grafting, CABG)
작성일: 2024.11.04
학번/이름: 202412345 / 홍길동
관상동맥우회술(CABG)은 관상동맥질환(CAD)으로 좁아지거나 막힌 관상동맥을 우회하여 혈류를 재건하는 수술적 치료법입니다. 자가혈관(내유동맥, 대복재정맥, 요골동맥)을 이용하여 협착 부위의 원위단에 혈액을 공급합니다.
| 위험인자 | 항목 | 점수 범위 |
|---|---|---|
| 환자 관련 | 나이, 성별, 신기능, 만성폐질환 | 가변적 |
| 심장 관련 | NYHA 분급, LVEF, 최근 심근경색 | 가변적 |
| 수술 관련 | 긴급도, 수술 종류(단순/복합) | 가변적 |
| 결과 해석: EuroSCORE II 점수에 따라 수술 사망률 예측 (예: 1% 미만: 저위험, 1-5%: 중등도 위험, 5% 초과: 고위험) | ||
| 분류 기준 | 유형 | 설명 | 장단점 |
|---|---|---|---|
| 체외순환 | On-pump CABG | 심폐기를 이용하여 심장을 정지시킨 상태에서 시행 | 정지된 심장에서 정밀한 문합 가능, 하지만 체외순환 관련 합병증 위험(신경인지기능장애, 전신염증반응) |
| 무체외순환 | Off-pump CABG (OPCAB) | 심폐기 없이 뛰는 심장에서 시행 | 체외순환 합병증 감소, 고령/고위험군에 유리. 하지만 기술적 난이도 높음 |
| MIDCAB (최소침습) | 작은 절개창을 통해 OPCAB 시행 | 통증 감소, 회복 빠름, 단일혈관병변에 적합 | |
| 접근 경로 | 전흉골 절개 | 가장 일반적인 방법 | 양측 내유동맥 채취 가능, 시야 확보 우수 |
죽상경화증으로 인한 관상동맥 협착 → 심근 허혈 → 협심증/심근경색 발생. CABG는 협착 부위를 우회하는 새로운 혈류 경로를 만들어 심근으로의 혈액 및 산소 공급을 회복시켜 허혈 증상을 완화하고 심근경색 재발을 예방하며 생존율을 향상시킵니다.
| 항목 | 내용 | 비고 |
|---|---|---|
| 성명 | 김○○ | 가명 |
| 나이/성별 | 68세/남 | |
| 주진단 | 3혈관 관상동맥질환 | 좌전하행지(LAD), 우관상동맥(RCA), 좌회선지(LCX) 협착 |
| 수술명 | 전흉골 절개를 통한 On-pump CABG | LIMA to LAD, SVG to RCA, SVG to LCX |
| 수술 후 경과일 | Post-op day 1 (ICU) |
| 체계 | 사정 내용 | 결과 |
|---|---|---|
| 의식/통증 | 의식수준(GCS), VAS 통증점수 | GCS 14(E4V4M6), 흉부절개부위 VAS 7/10 |
| 순환 | 혈압, 심박동수, 중심정맥압(CVP), 심박출량(CO) | BP 102/68 mmHg, HR 98회/분(심방세동), CVP 6 mmHg, CO 4.8 L/min |
| 호흡 | 호흡수, 산화헤모글로빈포화도(SpO2), 호흡음, 기관내관 위치 | 기계환중(Rate 12회/분), SpO2 96%(FiO2 40%), 양측 호흡음 청진 시 미미한 수포음, ETT 22cm(입술기준) |
| 배액/출혈 | 심낭배액, 흉강배액량 및 특성 | 심낭배액 1개, 흉강배액 2개 연결, 지난 1시간 배액량 80ml(혈성) |
| 신경혈관 | 사지 말초맥박, 온도, 감각, 운동 | 양측 요골/배측족동맥 촉지 가능, 피부 온도 따뜻함, 감각/운동 무손상 |
| 상처 | 전흉골절개창, 대복재정맥 채취부(좌하지) | 드레싱 건전, 삼출물 없음. 좌하지 내측 부종(+1) |
| 검사 항목 | 결과 | 정상 참고치 | 의의 및 해석 |
|---|---|---|---|
| Creatine Kinase-MB (CK-MB) | 35 ng/mL | 0-5 ng/mL | 수술 중 심근 손상 반영. 추적 관찰 필요. |
| Troponin I | 2.1 ng/mL | < 0.04 ng/mL | 심근 손상 특이 지표. 상승 패턴 모니터링. |
| Hemoglobin (Hb) | 9.8 g/dL | 13-17 g/dL | 수술 중 출혈로 인한 빈혈. 수혈 역치 고려. |
| Hematocrit (Hct) | 29% | 39-52% | |
| White Blood Cell (WBC) | 14,500 /μL | 4,000-10,000 /μL | 수술 후 스트레스 및 염증 반응. |
| Platelet | 185,000 /μL | 150,000-400,000 /μL | 정상 범위. 출혈 위험 감시. |
| Creatinine | 1.4 mg/dL | 0.7-1.2 mg/dL | 기저 신기능 저하 및 체외순환 영향 가능. 급성신손상 주의. |
| Blood Urea Nitrogen (BUN) | 28 mg/dL | 8-20 mg/dL | |
| Arterial Blood Gas (ABG) | pH 7.35, PaO2 85, PaCO2 38, HCO3 22, BE -2 | pH 7.35-7.45 PaO2 80-100 PaCO2 35-45 | 정상 범위에 근접한 완전 보상된 대사성 산증. 환기 적절. |
| 약물명 (제네릭) | 용량 | 경로/빈도 | 주요 작용 | 간호중재 및 고려사항 |
|---|---|---|---|---|
| Fentanyl | 25-50 mcg | IV PRN (통증시) | 강력한 진통 | 호흡억제 모니터링, VAS 평가 후 투여. 진정 목적보다 진통 목적. |
| Midazolam | 1-2 mg | IV PRN (불안/불편시) | 진정 | 의식수준 및 호흡 감시. 기관내관 유지 환자에게 유용. |
| Norepinephrine | 0.05-0.1 mcg/kg/min | IV 지속주입 | 혈관수축제, 혈압 상승 | 동맥라인을 통한 지속적인 혈압 모니터링. 말초관류(모세혈관재충만시간) 사정. |
| Insulin (Regular) | 슬라이딩 스케일 | IV/SC (혈당에 따라) | 혈당 강하 | 수술 후 스트레스로 인한 고혈당 관리. 혈당 1-2시간 간격 모니터링. |
| Cefazolin | 1 g | IV q8h | 제1세대 세팔로스포린, 수술부위 감염 예방 | 패널린 알러지 확인. 투여 시간 준수. |
| Enoxaparin | 40 mg | SC q24h | 저분자량 헤파린, 정맥혈전색전증(VTE) 예방 | 출혈 징후(배액량, 멍, 잇몸출혈) 감시. 복부 피하지방에 교대 주사. |
| Pantoprazole | 40 mg | IV q24h | 양성자펌프억제제, 스트레스성 궤양 예방 |
S: "가슴을 찢는 것 같아요", "다리도 쑤시고 아파요."
O: VAS 7/10, 얼굴을 찡그림, 호흡을 얕고 빠르게 함(기계환중), 심박수 증가(98회/분), 수술 상처 부위 압통.
S: (의식 변화로 인해 주관적 표현 어려움)
O: 기계환중 중(FiO2 40%), 폐음 청진 시 미미한 수포음, 흉부 X-ray 상 무기폐 소견, 기관내관 흡인 시 중등도의 백색 가래.
S: -
O: 수술 직후 상태, 체외순환 시간 120분, 현재 CVP 6mmHg, BP 102/68, Hb 9.8 g/dL, 심낭/흉강 배액량 1시간당 80ml(혈성).
S: -
O: 다중 침습적 라인 유지, 수술 상처, WBC 14,500/μL(상승), 체온 37.8°C(저등도 발열).
S: "움직이기 싫어요. 아파서."
O: 침상안정 중, 수동적 관절운동만 시행, 흉부절개로 인한 호흡곤란으로 활동 저하.
| 간호목표 | 간호중재 | 이론적 근거 |
|---|---|---|
| 단기목표 (24시간 이내): • 환자가 30분 이내에 VAS 점수를 7에서 4 이하로 표현한다. • 호흡수가 12-20회/분으로 정상화되고 심박수가 100회/분 미만으로 유지된다. 장기목표 (퇴원 시): • 환자가 퇴원 시 통증을 효과적으로 관리하는 방법을 설명할 수 있다. |
1. 통증 사정: 1-2시간마다 VAS 또는 숫자평가척도로 통증 정도, 위치, 특성 사정. 통증일지 유지. 2. 약물요법: 의사의 처방에 따라 Fentanyl IV PRN 투여. 예방적 진통 개념으로 통증이 심해지기 전에 투여 고려. PCA(환자통증조절기) 시작 준비. 3. 비약물적 중재: 흉부 스플린팅(배게로 껴안기) 교육, 호흡 시 통증 완화 자세 유도. 마사지(하지), 이완요법(조용한 환경, 음악) 제공. 4. 활동 조절: 움직임이나 기침 시 절개부를 지지해 줌. 천천히 자세 변경을 도움. 5. 환자 교육: 통증을 참지 않고 즉시 보고하도록 교육. 통증이 호흡과 회복에 미치는 영향 설명. |
• 효과적인 통증 관리는 조기 활동, 심호흡, 기침을 촉진하여 무기폐, 폐렴 예방에 필수적. • Fentanyl은 마약성 진통제로 심혈관계에 미치는 영향이 상대적으로 적어 CABG 환자에게 적합. • 비약물적 중재는 약물 용량을 줄이고 환자의 통제감을 높여 통증 인지도를 감소시킴. • 흉부 스플린팅은 기침 시 흉벽의 움직임을 안정시켜 통증을 줄여줌. |
| 합병증 | 감시 항목 (간호사정) | 예방 및 초기 중재 |
|---|---|---|
| 저심박출량증후군 | 저혈압, 빈맥, CVP 변화, 뇨량 감소, 사지 냉감, 혼돈 | 혈역학적 지표 지속 모니터링, 이뇨제/강심제 투여 관리, 체액균형 정확히 기록 |
| 심낭압전 | 배액량 급증 후 갑자기 멈춤, CVP 상승, 동맥혈압 하강(기압하강), 경동맥, 서맥 | 심낭배액관 개방 및 순환 확인, 배액량/특성 1시간마다 기록, 의사에게 즉시 보고 |
| 부정맥 (심방세동) | 불규칙한 맥박, 심전도 모니터 변화, 혈역학적 불안정 | 전해질(K+, Mg2+) 수치 교정, 베타차단제/항부정맥제 투여 관리 |
| 출혈 | 배액량 증가(>200ml/hr 지속), Hb/Hct 급격히 감소, 활력징후 변화(빈맥, 저혈압), 수술 부위 부종 | 출혈 위험 약물(항혈소판제) 중단 여부 확인, 수혈 준비, 재수술 가능성 인지 |
| 무기폐/폐렴 | SpO2 감소, 호흡음 감소/수포음, 발열, 농성 가래, 흉부 X-ray 이상 | 적극적인 호흡기계 관리(흡인, 체위배액, 기관지확장제), 조기 이관 및 동기화 간헐적 강제호흡법(IS) 격려 |
| 뇌졸중/신경인지장애 | 의식수준 변화, 국소 신경학적 결손(반신마비, 언어장애), 혼돈, 섬망 | 신경학적 사정 규칙적으로 수행(특히 이관 후), 섬망 위험요인(감염, 통증, 수면박탈) 최소화 |
본 CABG 환자 케이스를 통해 복잡한 수술 후 환자의 전인적 간호와 합병증 예방의 중요성을 깊이 이해할 수 있었습니다. 특히 체외순환의 전신적 영향과 이를 관리하기 위한 세심한 혈역학적 모니터링의 필요성을 학습하였습니다.
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