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대퇴골 경부 골절 환자 간호과정 케이스 스터디

실습과목: 외과계실습 - 정형외과

주제: 대퇴골 경부 골절 (Femoral Neck Fracture)

작성일: 2024.11.04

학번/이름: 202412345 / 홍길동

Ⅰ. 문헌고찰: 대퇴골 경부 골절

1. 정의 및 역학

대퇴골 경부 골절은 고관절 부위에서 대퇴골두와 대전자 사이의 좁은 부분인 경부에서 발생하는 골절입니다. 주로 노인 여성에서 낙상 후 빈번하게 발생하며, 골다공증이 중요한 위험인자입니다. 젊은 환자에서는 고에너지 외상(교통사고, 추락)이 주요 원인입니다.

2. 원인 및 위험요인

구분원인/요인기전비고
1차적 원인낙상 (저에너지 외상)측방 추락 시 대전자 직접 충격노인층 90% 이상
위험요인골다공증골밀도 감소로 취약성 증가가장 중요한 요인
고령 (≥65세)근력감소, 균형장애연령별 발생률 급증
시각장애, 신경계 질환낙상 위험 증가파킨슨병, 뇌졸중 등
2차적 원인고에너지 외상교통사고, 추락젊은 층 주요 원인

3. 분류 (Garden 분류)

Garden 단계방사선 소견혈관 손상 위험치료 원칙
I형 (불완전 내반)경부 하방 피질 불완전 골절낮음보존적 치료 가능
II형 (완전 무변위)완전 골절, 변위 없음보통내고정술 (캐뉼러 나사)
III형 (완전 부분 변위)완전 골절, 부분 변위높음인공관절 치환술 고려
IV형 (완전 전 변위)완전 골절, 완전 변위매우 높음인공관절 치환술 (무혈성 괴사 위험)

4. 병태생리 및 합병증

대퇴골 경부는 관절낭 내에 위치하며, 대퇴골두로 가는 주요 혈관(후상 지혈관)이 이 부위를 통해 주행합니다. 골절 시 이 혈관이 손상되면 대퇴골두 무혈성 괴사(AVN)가 발생할 위험이 큽니다. 또한, 골절된 부위에서 지방 색전증, 심부정맥혈전증(DVT), 폐색전증(PE) 등 전신적 합병증 위험이 높습니다.

5. 치료

수술적 치료가 원칙: 장기 부동을 방지하고 조기 보행을 통해 합병증을 줄이기 위해 대부분 수술을 시행합니다.
1. 내고정술: 젊은 환자나 Garden I, II형에서 캐뉼러 나사(Cannulated Screw)나 역자동 금속판(DHS)으로 고정.
2. 관절 치환술: 노인, Garden III, IV형, 무혈성 괴사 위험이 높은 경우. 이중극성 인공관절(Bipolar Hemiarthroplasty) 또는 전관절 치환술(Total Hip Arthroplasty) 시행.

Ⅱ. 사례

환자 기본 정보
항목내용비고
성명김○○가명
나이/성별78세 / 여고위험군
주진단좌측 대퇴골 경부 골절 (Garden III형)
수술명좌측 이중극성 인공고관절 치환술수행일: 입원 2일차
입원경로응급실 via 낙상입원기간: 7일차
체중/신장52kg / 155cmBMI: 21.6
건강력
  • 현병력: 3일 전 화장실 가다가 미끄러져 좌측 고관절 부위를 강하게 충격. 이후 서거나 걸을 수 없고 심한 통증 호소. 가족에 의해 병원 이송.
  • 과거력:
    • 고혈압 (10년 전 진단, Amlodipine 복용 중)
    • 골다공증 (5년 전 진단, 경구제 복용 불규칙)
    • 당뇨병 전단계
  • 가족력: 어머니 고관절 골절력 있음.
  • 사회력: 독거노인, 도시 저소득층 아파트 거주. 보행 시 지팡이 사용.
  • 알레르기: 없음.
신체사정 (수술 직후 1일차)
항목결과의미
의식명료 (GCS 15)정상
V/SBP 142/88, PR 102, RR 20, 체온 37.8°C빈맥, 미열 (수술 후 반응)
통증 (VAS)좌측 고관절: 휴식시 5/10, 움직임시 8/10중등도~심한 통증
좌측 하지외회전 단축 변형 (+), 부종 (+), 압통 (+++)전형적인 골절 소견
신경혈관 상태족배동맥 촉진 양호, 감각 양측 동일, 발가락 움직임 가능신경혈관 손상 없음
상처 상태좌측 고관절 외측 10cm 절개, 봉합상태 양호, 삼출물 없음감염 징후 없음
피부 상태천골부 피부 발적 3x4cm (1기 욕창)부동 관련 위험
진단검사 (입원 1일차)
검사 항목결과정상 참고치의의
WBC (백혈구)12,500 /μL4,000 - 10,000염증/스트레스 반응
Hb (혈색소)10.2 g/dL12.0 - 16.0빈혈 (만성질환/출혈 가능)
Hct (혈장용적률)31.5 %36 - 46빈혈 지표
Platelet (혈소판)285,000 /μL150,000 - 400,000정상
PT/INR1.150.9 - 1.2정상 (수술 전 평가)
CRP (C-반응단백)8.2 mg/dL0 - 0.5현저히 상승 (염증/조직손상)
BUN/Creatinine24 / 1.1 mg/dL7-20 / 0.5-1.2BUN 약간 상승 (탈수 가능)
혈청 칼슘8.6 mg/dL8.6 - 10.2정상 하한선
방사선 (X-ray)좌측 대퇴골 경부 완전 골절, 부분 변위 (Garden III형) 확인. 골다공증 소견 동반.
투약 (수술 후 1일차 기준)
약물명 (성분명)용량/빈도경로작용/적응증간호 고려사항
Tramadol (트라마돌)50mg q6h PRNIV중등도 통증 조절 (오피오이드 약제)호흡억제, 변비, 현기증 모니터. VAS 평가 후 투여.
Acetaminophen (아세트아미노펜)650mg q6hIV해열, 진통 보조간기능 주의. 최대일일용량 준수.
Cefazolin (세파졸린)1g q8hIV수술 후 예방적 항생제페니실린 알레르기 확인. 정맥염 주의.
Enoxaparin (에녹사파린)40mg Once dailySC심부정맥혈전증(DVT) 예방복부 피하지방에 교대 주사. 출혈 징후 관찰(잇몸, 멍).
Pantoprazole (판토프라졸)40mg Once dailyIV스트레스성 궤양 예방수술/스트레스로 인한 위장관 출혈 위험 감소.
Amlodipine (암로디핀)5mg Once dailyPO고혈압 치료기저 혈압 유지. 기립성 저혈압 주의.
Docusate Sodium (도큐세이트)100mg BIDPO대변 연화제 (변비 예방)오피오이드 사용 시 필수적. 장 운동 사정.

Ⅲ. 간호진단 및 간호계획

우선순위 간호진단 (NANDA-I 기반)
간호진단 #1: 골절 및 수술적 절개와 관련된 급성 통증

S (주관적 자료): "다리가 찢어질 것 같이 아파요", "움직일 때마다 더 심해져요."

O (객관적 자료): VAS 8/10 (움직임시), 얼굴을 찡그림, 보호적 자세, 맥박수 102회/분 증가, 수술 부위 압통 및 부종.

간호진단 #2: 부동과 관련된 피부 통합성 장애 위험성

S: "뒤꿈치와 엉덩이가 눌려서 불편해요."

O: 천골부 1기 욕창 (발적 3x4cm), 좌측 하지 부동 상태, 78세 노령, 영양상태 보통(BMI 21.6).

간호진단 #3: 부동 및 수술 후 상태와 관련된 감염 위험성

S: "상처가 터지지는 않을까 걱정돼요."

O: 수술 상처 존재, 체온 37.8°C (미열), WBC 12,500/μL 상승, CRP 8.2 mg/dL 현저히 상승, 정맥라인 유지.

간호진단 #4: 통증, 두려움, 부동과 관련된 신체활동 장애

S: "혼자서는 절대 일어날 수 없어요.", "다시 넘어질까봐 무서워요."

O: 좌측 하지 체중부하 금지, 보행 시 완전 보조 필요, 균형감소, 협응력 저하.

간호진단 #5: 건강 상태 변화와 독거 상황과 관련된 불안

S: "퇴원 후 집에서 혼자 어떻게 해야 하지?", "앞으로 걸을 수 있을까?"

O: 자주 한숨 쉼, 불안한 표정, 미래에 대한 반복적 질문, 수면 장애 호소.

간호계획 및 중재 (진단 #1 상세)
간호목표 (SMART 기준)간호중재이론적 근거
단기목표 (24시간 이내):
1. 통증이 VAS 4/10 이하로 감소한다.
2. 통증으로 인한 맥박 증가(102→90 이하)가 호전된다.
장기목표 (퇴원 시):
3. 퇴원 시 통증이 VAS 2/10 이하로 유지되어 보행 훈련에 참여할 수 있다. 		1. 통증 사정: VAS를 이용해 휴식 시, 움직임 시, 수술 후 30분, 1시간, 2시간마다 정기적으로 사정하고 기록한다.
2. 약물요법: 의사의 처방에 따라 Tramadol 50mg IV를 VAS 4 이상 시 투여하고, 효과를 30분 후 재평가한다. 정시에 Acetaminophen을 투여하여 통증 예방을 도모한다.
3. 비약물 중재: - 침상에서 상체를 30도 올리고 무릎 아래를 지지하여 편안한 자세를 취하도록 돕는다. - 수술 부위에 냉찜질(20분 간격)을 적용하여 부종과 통증을 완화한다. - 이완요법(심호흡, 선호 음악 감상)을 교육하고 격려한다.
4. 움직임 관리: 침상에서 움직이거나 체위 변경 시 간호사의 도움을 받도록 교육하고, 환자 스스로 상처 부위를 보호하며 천천히 움직이도록 지도한다. 		- 정량적 통증 평가(VAS)는 통증 관리의 기준이 된다.
- Tramadol은 중추신경계의 오피오이드 수용체에 작용하여 통증 전달을 억제한다.
- 냉찜질은 모세혈관 수축을 유발하여 부종과 염증 반응을 줄이고, 신경 전도 속도를 늦춰 통증을 감소시킨다.
- 적절한 체위 변경과 지지는 수술 부위의 긴장을 줄이고 근육 피로를 감소시켜 통증을 완화한다.
- 조기 통증 조절은 환자의 협조도 향상과 조기 재활 참여에 필수적이다.
주요 합병증 감시
합병증감시 항목예방/간호 중재
심부정맥혈전증(DVT) / 폐색전증(PE)하지 부종, 통증, 발적, 호흡곤란, 흉통, 혈액 가스 이상예방적 항응고제(Enoxaparin) 투여, 종아리 마사지, 조기 보행, 탈수 방지
수술 부위 감염체온 상승, 상처 발적/열감/화농성 분비물, WBC/CRP 상승무균적 드레싱, 항생제 투여 준수, 영양 상태 관리
인공관절 탈구급성 통증, 하지 변형(단축/회전), 관절 운동 불가체위 제한(고관절 굴곡 90도 이상 금지, 내회전 금지) 교육, 보조기 사용
지방 색전증의식변화, 호흡곤란, 두정부 점상출혈, PaO2 저하수술 중/후 적절한 수액 공급, 호흡 상태 면밀 관찰

Ⅳ. 간호수행 및 평가

중재 결과 및 평가 (입원 5일차 기준)

  • 통증 (진단 #1): 통계적 중재 후 2시간 내 VAS가 8→3으로 감소. 맥박이 102→86회/분으로 정상화. 장기목표를 위해 물리치료사와 함께 점진적 체중부하 훈련 시작. (목표 부분 달성, 지속 관리 중)
  • 피부 통합성 (진단 #2): 2시간마다 체위 변경 시행, 방부용 매트리스 사용, 천골부 발적 부위에 보호용 필름 드레싱 적용. 입원 5일차에 발적 크기가 3x4cm에서 2x2cm로 감소. (목표 달성 중)
  • 감염 위험 (진단 #3): 수술 상처 건조, 발적 없음. 체온 36.8°C로 정상화. 항생제 정시 투여 완료. (목표 달성)
  • 신체활동 장애 (진단 #4): 물리치료사 지도 하에 워커를 이용한 비체중보행 훈련 시작. 두려움은 있으나 간호사의 지지 하에 하루 2회 훈련 참여. (목표 진행 중)
  • 불안 (진단 #5): 사회복지사와 연계하여 퇴원 후 가정 방문 서비스(요양보호사) 신청 도움. 구체적인 재활 계획을 설명하여 불안 완화. (목표 부분 달성)

퇴원 교육 계획

1. 체위 및 활동 제한 (6-8주간 준수):
- 고관절 굴곡 90도 이상 금지: 낮은 의자/변기 사용 금지, 몸 앞으로 굽히지 않기.
- 고관절 내회전 금지: 다리를 안으로 꼬지 않기, 발목 교차 금지.
- 욕조 목욕 금지: 샤워만 가능. 상처는 완전히 낫기 전까지 물에 담그지 않기.

2. 보행 및 재활:
- 처방된 워커/목발을 정확히 사용. 점진적으로 체중을 부하하도록 교육.
- 외래 추적 관찰 하에 물리치료를 꾸준히 받을 것.

3. 합병증 증상 인지 (즉시 병원 방문):
- 갑작스런 호흡곤란/흉통(폐색전증 의심)
- 다리가 심하게 부으면서 아프고 붉어짐(DVT 의심)
- 고관절이 '뚝' 하며 빠지는 느낌과 심한 통증(탈구 의심)
- 상처 부위 열감, 발적, 고름 분비(감염 의심)

4. 약물 및 영양:
- 퇴원 후 처방된 진통제, 항응고제(필요 시)를 정해진 대로 복용.
- 단백질(생선, 달걀, 두부), 칼슘(우유, 유제품), 비타민 D가 풍부한 식이로 골유합 촉진.
- 변비 예방을 위해 충분한 수분 섭취와 섬유질 섭취.

Ⅴ. 학습 성찰

다학제 협력팀 (MDT)의 역할

1. 정형외과 의사: 최종 진단, 수술 수행, 치료 방향 결정, 합병증 관리.
2. 간호사: 전반적인 간호 사정, 수술 전후 관리, 통증 관리, 합병증 감시, 환자 및 가족 교육, 재활 촉진의 핵심.
3. 물리치료사/작업치료사: 근력 강화 운동, 보행 훈련, 일상생활 동작(ADL) 훈련, 보조기 사용 교육.
4. 영양사: 골유합과 전신 상태 회복을 위한 고단백, 고칼슘 식이 계획 수립.
5. 사회복지사: 퇴원 후 독거노인의 사회적 지지 체계 마련(가정방문서비스, 경제적 지원 연결).
6. 약사: 복용 약물 상호작용 검토, 항응고제 사용 교육.

핵심 학습 포인트

본 케이스를 통해 노인 낙상 예방의 중요성과 골다공증 관리의 필요성을 재인식하였다. 특히 대퇴골 경부 골절은 단순한 국소 손상이 아니라, 부동으로 인한 DVT, 폐색전증, 욕창, 감염 등 전신적 합병증의 촉매제가 될 수 있음을 학습하였다. 따라서 간호사의 역할은 수술 후 통증 관리뿐만 아니라, 조기 재활을 통한 부동 기간 최소화와 적극적인 합병증 예방에 중점을 두어야 함을 깨달았다. 또한, 독거노인 환자의 경우 퇴원 계획 수립 시 사회적 지지 체계를 조기에 연계하는 것이 회복과 삶의 질에 결정적임을 확인하였다.

향후 과제

  • 낙상 위험 평가 도구 숙지: Morse Fall Scale 등을 활용한 체계적인 낙상 위험 사정 능력을 향상시켜, 예방적 간호에 기여해야 한다.
  • 항응고제 관리 심화 학습: Enoxaparin과 같은 저분자량 헤파린의 작용 기전, 부작용 모니터링, INR 관리에 대한 이해를 넓혀야 한다.
  • 노인 환자와의 치료적 의사소통: 인지 기능 저하나 불안이 있는 노인 환자에게 효과적으로 교육하고 동기를 부여하는 기술을 연마해야 한다.

참고문헌

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2021). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023. Thieme.
대한정형외과학회. (2020). 정형외과학 (제7판). 최신의학사.
Brunner & Suddarth's. (2018). Textbook of Medical-Surgical Nursing (14th ed.). Lippincott Williams & Wilkins. (골절 및 부동 간호 장)
National Clinical Guideline Centre (UK). (2011). The Management of Hip Fracture in Adults. London: Royal College of Physicians.
한국노인간호학회. (2019). 노인 낙상 예방 간호실무 가이드라인.

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