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위/대장암 수술 환자 간호과정 케이스 스터디

실습과목: 외과계실습 - 소화기외과

주제: 위/대장암 수술 (코드: 301010)

작성일: 2024.11.04

학번/이름: 202412345 / 홍길동

Ⅰ. 문헌고찰: 위암과 대장암

1. 정의 및 원인

위암은 위 점막 상피세포에서 발생하는 악성 종양으로, 헬리코박터 파일로리 감염, 고염식이, 흡연이 주요 위험인자입니다. 대장암은 결장 또는 직장에 발생하는 악성 종양으로, 서구화된 식습관(고지방, 저섬유질), 가족력, 선종성 용종이 주요 원인입니다.

2. 병기 분류 (TNM 분류체계)

병기T (종양 침윤)N (림프절 전이)M (원격 전이)5년 생존율*
I기T1-T2N0M090% 이상
II기T3-T4N0M070-85%
III기Any TN1-N3M040-70%
IV기Any TAny NM110% 미만

*대장암 기준, 위암은 다소 낮음

3. 수술 방법

암 종류수술 명칭적응증범위
위암위아전절제술조기 위암, 하부 1/3위의 하부 2/3 및 소만망막절제
전위절제술진행성 위암, 상부/전체전위 및 주변 림프절 청소술
대장암우측결장절제술맹장, 상행결장암회맹부, 상행결장, 간곡절장
전방절제술직장상부, S상결장암직장상부, S상결장 및 문합

4. 주요 치료법

근치적 수술: 1차 치료. 종양 및 주변 림프절 광범위 절제.
보조항암화학요법 (Adjuvant CTx): 수술 후 잔존 미세전이 제어 (주로 III기).
신보조항암화학요법 (Neoadjuvant CTx): 수술 전 종양 축소 (직장암).
표적치료/면역치료: 전이성 또는 재발성 암 (KRAS, MSI-H 등 유전자 검사 기반).

Ⅱ. 사례

환자 기본 정보
항목내용비고
성명김○○가명
나이/성별68세/남고령 환자
주진단S상결장 선암 (Adenocarcinoma), IIIB기 (pT3N1bM0)TNM 분류
수술명복강경 보조 S상결장절제술 + 문합술Laparoscopic surgery
입원기간수술일(D0) ~ 퇴원목표(D+7)ERAS 프로토콜 적용
건강력
  • 현병력: 3개월간 지속된 변비와 대변 가늘어짐, 복부 팽만감, 최근 체중 5kg 감소. 대변잠혈검사 양성 후 대장내시경에서 S상결장 용종조직 검사 결과 선암 진단.
  • 과거력: 고혈압(10년), 제2형 당뇨병(8년). 약물 복용 중.
  • 가족력: 부친 대장암(75세 진단).
  • 사회력: 금연 20년, 음주(사회적), 직업: 은퇴.
  • 수술 전 상태: ASA 분류 Class II (경미한 전신질환 통제됨).
신체사정 (수술 직후 PACU 기준)
체계사정 내용결과
호흡계호흡수, 산소포화도, 호흡음RR 22회/분, SpO2 94% (Room air), 양측 폐기저부 약한 호흡음
순환계혈압, 맥박, 체온BP 138/85 mmHg, HR 102회/분, 체온 36.8°C
위장계복부 상태, 장음, 배액관복부 부드러움, 장음 미청취, 복벽 배액관 2개(삼출액 혈성)
배설계소변량, 요도카테터Foley 카테터 유치, 소변량 30mL/hr (지난 2시간)
통증부위, 강도(VAS), 특성수술창 부위, VAS 7/10, 예리한 통증
피부/창상수술창, 피부 상태복강경 창상 4개, 드레싱 건전, 피부 건조
진단검사 (수술 전 검사 결과)
검사 항목결과정상 범위의의
혈색소(Hb)10.2 g/dL13.0-17.0만성적 실혈 가능성 (빈혈)
혈소판(Plt)320 x10³/µL150-400정상
백혈구(WBC)11,500 /µL4,000-10,000염증 반응 가능
혈청 알부민(Alb)3.0 g/dL3.5-5.2영양상태 저하
CEA (암태아항원)15.2 ng/mL0-5.0대장암 표지자 상승
혈청 크레아티닌(Cr)1.1 mg/dL0.7-1.2신기능 정상
공복혈당(FPG)160 mg/dL70-110당뇨병 통제 불량
복부 CTS상결장 벽 비후 및 주변 림프절 종대(3개), 원격 전이 소견 없음 (cT3N1M0).
투약 (수술 후 처방)
약물명 (성분명)용량/용법경로주요 작용간호 고려사항
Fentanyl25-50 mcgIV PRN (통증시)강력한 진통 (아편유사제)호흡억제, 의식수준 사정. PCA 사용 시 잠금시간 교육.
Cefoxitin2gIV q8h수술 전 예방적 항생제수술 30분 전 투여 완료 확인. 과민반응 주시.
Enoxaparin (Clexane®)40mgSC q24h심부정맥혈전증(DVT) 예방복부 피하지방에 교대 주사. 출혈 징후 관찰.
Pantoprazole (Pantoloc®)40mgIV q24h양성자펌프억제제, 위산분비 억제스트레스성 궤양 예방.
Insulin Aspart (NovoRapid®)Sliding ScaleSC (식전)혈당 조절혈당 모니터링 (식전, 취침시). 저혈당 증상 교육.
Dextrose 5% in Water1,500 mLIV q24h수분, 열량 공급과부하 주의, 정맥주사 부위 감시. 수액 속도 준수.

Ⅲ. 간호진단 및 간호계획

우선순위 간호진단 (NANDA-I 기반)
간호진단 #1: 수술과 관련된 급성 통증

S (주관적 자료): "배가 찢어질 것 같이 아파요", "깊게 숨을 쉬기 힘들어요."

O (객관적 자료): VAS 7/10, 얼굴을 찡그림, 보호적 자세(무릎 구부림), 호흡수 증가(RR 22회/분), 수술창 압통.

간호진단 #2: 수술 후 장운동 저하와 관련된 변비 위험성

S: "평소에도 변비가 있었는데, 앞으로 더 걱정이에요."

O: 수술 직후 장음 미청취, 마취 및 아편유사제 진통제 사용, 저섬유질 유동식 시작 예정, 과거 변비력.

간호진단 #3: 수술적 절제 및 현재 NPO 상태와 관련된 영양불균형: 필요량 미만

S: "최근 살이 많이 빠졌어요."

O: 수술 전 체중 5kg 감소, 혈청 알부민 3.0 g/dL (저하), 현재 NPO 상태, 당뇨병으로 대사 요구 증가.

간호진단 #4: 침습적 시술(수술, 정맥로, 배액관)과 관련된 감염 위험성

S: "상처가 잘 아물까 걱정됩니다."

O: 복강경 창상 4개, 복벽 배액관 2개, 중심정맥로, Foley 카테터 유치, WBC 11,500/µL (상승), 당뇨병으로 인한 면역기능 저하.

간호진단 #5: 질병과 수술에 대한 지식 부족과 관련된 불안

S: "앞으로 어떻게 치료를 받아야 하나요?", "문합 부위가 터지지는 않을까요?"

O: 치료 과정에 대해 반복적으로 질문함, 표정이 긴장되어 보임, 수술 후 회복 단계를 모름.

간호계획 (진단 #1: 수술과 관련된 급성 통증)
간호목표 (SMART 기준)구체적 간호중재이론적 근거
단기목표:
1. 30분 이내에 환자의 통증 강도가 VAS 4 이하로 감소할 것이다.
2. 2시간 이내에 호흡수가 분당 20회 미만으로 유지될 것이다.

장기목표:
퇴원 시까지 통증이 적절히 조절되어 일상활동(걷기, 기침)을 방해하지 않을 것이다. 		1. 통증 사정: 수술 후 1시간 내 초기 사정, 이후 1-4시간 간격 또는 필요시 VAS/NRS로 사정. 통증의 위치, 성질, 지속시간, 악화/완화 요인 기록.
2. 약물요법: 의사의 처방에 따라 Fentanyl IV PRN 투여. PCA(환자통증조절장치)가 처방된 경우, 사용법(볼루스 주입 방법, 잠금시간)을 환자와 보호자에게 교육.
3. 비약물적 중재:
  • 창상 부위 지지(배개 사용) 및 최적의 체위(반좌위, 무릎 약간 구부림) 도움.
  • 심호흡, 기침 시 복부 지지법(배개나 수건으로 압박) 교육 및 보조.
  • 이완법(심호흡, 가이드 이미지) 유도.
4. 환자 교육: 통증을 참지 말고 조기에 보고하도록 교육. 통증 조절이 회복(기침, 보행)에 중요함을 설명. 		- 조기 통증 조치는 만성 통증으로의 진행을 예방하고, 환자의 스트레스 반응을 감소시킨다.
- 적절한 진통은 심호흡과 기침을 용이하게 하여 무기폐와 폐렴을 예방한다.
- 비약물적 중재는 약물의 필요 용량을 줄이고, 환자의 통제감을 높여 불안을 감소시킨다.
- ERAS(수술 후 회복 증진) 프로토콜에서 효과적 통증 관리(멀티모달)는 조기 보행과 장기능 회복을 촉진한다.
수술 후 합병증 감시
합병증주요 징후 및 증상간호 감시 활동
문합부 누출급격한 복통, 발열, 빈맥, 복부 압통/경직, 배액액의 변/장액성 변화, 백혈구 증가배액액의 양, 색, 성질(q shift), 복부 신체사정, 활력징후, 감염 징후 모니터링
출혈저혈압, 빈맥, 창백, 배액액의 혈성 증가, Hb/Hct 급격한 감소, 복부 팽만활력징후(1-4시간 간격), 배액액 관찰, 피부점막 색깔, 실험실 결과 확인
감염 (창상, 폐렴, 요로)발열, 오한, 창상 발적/삼출물/열감, 화농성 가래, 혼탁한 소변, WBC 증가체온, 창상 상태, 호흡음, 소변 특성 관찰. 무균술 준수.
장폐색/장운동 지연지속적 구역/구토, 복부 팽만, 장음 소실 또는 과잉, 가스/대변 배출 중단장음 청취(q 4-8h), 구토물 특성, 가스/대변 배출 여부 기록
심부정맥혈전증(DVT)하지 부종, 통증, 압통, 발적, 호흡곤란/흉통(폐색전증 의심)하지 말초맥박, 부종, 색깔, 온도 사정. 조기 보행 및 DVT 예방약 투여 촉진.

Ⅳ. 간호수행 및 평가

중재 결과 (수술 후 3일차 평가)

  • 통증 (진단 #1): PCA(Fentanyl 기반) 사용, VAS 7 → 2-3으로 유지. 심호흡과 기침을 잘 수행함. 단기목표 달성.
  • 장기능 (진단 #2): 수술 후 48시간에 장음 회복, 가스 배출 시작. 유동식 시작 후 불편감 없음. 위험성 감소 중.
  • 영양 (진단 #3): 유동식 → 부드러운 식이로 진행 중. 당뇨병 식이 교육 실시. 알부민 수치 추적 필요. 지속적 중재 필요.
  • 감염 (진단 #4): 창상 건전, 삼출물 없음. 체온 정상, WBC 점차 감소 추세. 예방적 관리 효과적.
  • 불안/지식 (진단 #5): 퇴원 후 식이, 활동, 추적검사에 대한 구체적 교육 제공. 질문에 명확히 답변 후 안도감 표현. 불안 감소, 지식 향상.
종합 평가: 주요 급성기 문제(통증, 장기능)는 잘 조절되고 있으며, 합병증 없이 회복 단계로 진행 중입니다. 퇴원 준비를 위한 교육이 강화되어야 합니다.

퇴원 교육 계획

1. 식이 관리:
  • 소량씩 자주(하루 5-6회) 섭취.
  • 저지방, 고단백 식이로 서서히 고형식 진행 (생선, 두부, 달걀흰자, 잘 익은 채소).
  • 당뇨병 식이 원칙 유지 (정해진 열량, 당지수 낮은 음식).
  • 가스 유발 음식(콩류, 양배추, 탄산음료) 및 자극적 음식은 피하기.
2. 활동 및 휴식:
  • 서서히 활동량 증가 (산책). 4-6주간 무거운 물건 들기(5kg 이상), 격한 운동 제한.
  • 충분한 휴식 취하기.
3. 창상 관리:
  • 창상이 깨끗하고 건조하게 유지. 목욕은 샤워 가능(의사 확인 후), 창상 부위는 가볍게 닦고 잘 말리기.
  • 발적, 부종, 통증 증가, 고름, 발열 시 즉시 병원 연락.
4. 추적검사 및 치료:
  • 외래 방문 일정(보통 수술 후 1-2주) 준수.
  • 병리 결과에 따른 보조항암화학요법 필요성 상담 예정임을 설명.
  • 정기적인 대장내시경 검사 필요성 강조.
5. 증상 보고: 심한 복통, 지속적 구토, 변비/설사, 고열, 대변에 피가 섞임 등이 있을 경우 즉시 의료진에게 연락.

Ⅴ. 학습 성찰

본 위/대장암 수술 케이스를 통해 악성 종양 환자의 수술 전후 종합간호의 중요성과 ERAS 프로토콜의 실제 적용을 깊이 이해할 수 있었습니다. 특히 고령에 기저질환(당뇨, 고혈압)을 가진 환자에게서 수술 스트레스가 미치는 영향과 이를 관리하기 위한 다학제적 접근의 필요성을 체감하였습니다.

다학제팀 협업의 역할:
1. 외과의사: 수술 수행, 합병증 진단 및 치료 결정.
2. 간호사: 수술 전후 전 과정에 걸친 직접 간호, 통증 및 합병증 감시, 환자 교육 및 정서적 지지의 핵심.
3. 영양사: 수술 전 영양상태 평가, 수술 후 식이 진행 계획 수립, 당뇨병 식이 상담.
4. 통증클리닉/마취통증의학과: PCA 처방 및 조정, 복합적 통증 관리 전략 수립.
5. 임상병리사/방사선사: 정확한 검사 결과 제공으로 치료 방향 설정 지원.

학습 포인트

  • TNM 병기 분류가 치료 계획(수술 범위, 항암제 필요 여부)과 예후를 결정하는 가장 중요한 요소임을 재확인.
  • 대장암 수술 후 가장 두려운 합병증인 문합부 누출의 조기 징후(배액액 변화, 복부 증상)를 정확히 사정하는 것이 간호사의 중요한 역할.
  • 당뇨병 환자의 수술 후 회복에서 혈당 조절이 창상 치유와 감염 예방에 미치는 결정적 영향.
  • ERAS 프로토콜(조기 경구 섭취, 조기 보행, 멀티모달 통증 관리)이 입원 기간 단축과 합병증 감소에 기여하는 근거 기반 실천.

향후 과제

  • 본 케이스에서는 III기 대장암으로, 퇴원 후 보조항암화학요법이 예정되어 있습니다. 향후 실습에서는 항암화학요법을 받는 환자의 간호(부작용 관리, 정서적 지지)에 대해 더 깊이 학습할 필요가 있습니다.
  • 환자와 가족의 정서적 지지와 생애말기 돌봄(진행성 암 환자의 경우)에 대한 간호 지식과 기술을 확장해야 합니다.
  • 유전자 검사(MSI, KRAS 등) 결과에 따라 달라지는 표적치료제와 면역항암제에 대한 기본적 이해를 높여야 합니다.

참고문헌

대한외과학회. (2023). 위암 진료 가이드라인. 대한외과학회지.
대한대장항문학회. (2022). 대장암 진료 가이드라인. 대한대장항문학회지.
NANDA International, Inc. (2021). NANDA-I 간호진단: 정의와 분류 2021-2023. (한국어판). 정담미디어.
Gustafsson, U. O., et al. (2019). Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations. World Journal of Surgery.
Lewis, S. L., et al. (2020). Medical-Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problems (11th ed.). Elsevier.

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