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실습과목: 성인간호학실습 - 소화기내과
주제: 급성 담석성 췌장염
작성일: 2024.11.04
학번/이름: 202412345 / 홍길동
급성 췌장염은 췌장 효소의 조기 활성화로 인해 발생하는 췌장 자가소화 및 국소적/전신적 염증 반응이다. 담석성 췌장염은 총담관에 걸린 담석이 Vater 유두를 폐쇄하여 췌액 배출을 방해함으로써 발생하며, 국내 급성 췌장염의 가장 흔한 원인(약 40-50%)이다. 폐쇄로 인한 췌관 내 압력 상승과 담즙 역류가 트립신원 등의 효소를 활성화시켜 췌장 실질을 손상시키고, 이로 인해 사이토카인 폭풍이 유발되어 전신염증반응증후군(SIRS) 및 다장기부전으로 진행될 수 있다.
| 원인 (MNEMONIC: GET SMASHED) | 비율 | 기전 |
|---|---|---|
| Gallstones (담석) | 40-50% | 담관-췌관 폐쇄, 담즙 역류 |
| Ethanol (알코올) | 25-35% | 대사산물 독성, 췌관 단백 마개 형성 |
| Trauma (외상), Steroids (스테로이드) | 5-10% | 직접 손상, 고중성지방혈증 유발 |
| Mumps (볼거리), Autoimmune (자가면역) | 드묾 | 바이러스 감염, 면역 복합체 침착 |
| Scorpion sting (전갈독), Hyperlipidemia (고지혈증) | 드묾 | 신경자극, 미세순환 장애 |
| ERCP (역행성 췌담관조영술), Drugs (약물) | 5% | 기계적 손상, 직접 독성 |
| 중증도 | 정의 | 임상적 특징 | 사망률 |
|---|---|---|---|
| 경증 (Mild) | 장기부전 없음. 국소적 합병증 없거나 일시적(<48시간). | 췌장 괴사 없음. 보존적 치료에 반응良好. | <1% |
| 중등도 (Moderate) | 일시적 장기부전(<48시간) 또는 국소/전신 합병증 존재. | 췌장 주위 액체 저류, 무균성 괴사 가능. 입원기간 연장. | ~5% |
| 중증 (Severe) | 지속적 장기부전(>48시간) (호흡, 심혈관, 신장 중 1개 이상). | 감염성 췌장 괴사, 농양, 가성낭종 등 합병증高. 집중치료 필요. | 20-40% |
진단 3중주 (3/3 충족 시 진단):
주요 증상: 갑작스러운 심한 상복부 통증, 구역/구토, 발열, 복부팽만, 장음감소. 중증 케이스에서는 저혈압, 빈호흡, 황달, Grey-Turner's sign(옆구리 멍), Cullen's sign(배꼽 주위 멍)이 나타날 수 있다.
| 항목 | 내용 | 의의/비고 |
|---|---|---|
| 성명 | 김○○ | 가명 |
| 나이/성별 | 62세 / 여성 | 담석성 췌장염 호발 연령대 |
| 주진단 | 급성 담석성 췌장염 (중등도) | K85.10 |
| 부진단 | 담석증, 제2형 당뇨병, 고혈압 | |
| 입원경로 | 응급실 통해 입원 | |
| 입원일 | 2024.10.28 | |
| BISAP 점수 | 2점 (BUN >25, 나이 >60세) | 중증도 예측 |
| 체계 | 사정 내용 | 결과 |
|---|---|---|
| 전신/V/S | 의식: alert, 고통스러운 표정 체온: 38.5°C, 맥박: 112회/분, 호흡: 24회/분, 혈압: 148/92 mmHg, SpO2: 96% (RA) | 발열, 빈맥, 빈호흡 |
| 위장관계 | 상복부 심한 압통(+), 반발압통(+), 복부팽만, 장음 감소(2회/분), 구역감 지속 | 복막자극 증상 |
| 통증 | 상복부 심한 지속적 통증, 등 방사, VAS 8/10. 전방굽힘 자세 취함. | 전형적 췌장염 통증 |
| 피부/점막 | 피부 탄력 감소, 구강점막 건조, 소변량 감소(최근 6시간 100mL) | 탈수 소견 |
| 검사 항목 | 결과 | 정상 참고치 | 의의 및 해석 |
|---|---|---|---|
| Lipase (리파아제) | 2,150 U/L | 10 - 73 U/L | 정상치의 29배 상승. 췌장염 진단의 가장 특이적 지표. |
| Amylase (아밀라아제) | 850 U/L | 30 - 110 U/L | 정상치의 7.7배 상승. |
| WBC (백혈구) | 17,800 /μL | 4,000 - 10,000 /μL | 염증/감염 반응. |
| CRP (C-반응단백) | 18.5 mg/dL | 0 - 0.5 mg/dL | 심한 염증 상태 지표. |
| BUN (요소질소) | 32 mg/dL | 8 - 20 mg/dL | 상승. 탈수 및 신기능 영향. BISAP 1점. |
| Creatinine (크레아티닌) | 1.4 mg/dL | 0.5 - 1.2 mg/dL | 약간 상승. 신기능 저하 가능성. |
| AST/ALT (간효소) | 128 / 145 U/L | 0-40 / 0-40 U/L | 상승. 담도 폐쇄(담석) 시 특징적. |
| Total Bilirubin (총 빌리루빈) | 3.8 mg/dL | 0.2 - 1.2 mg/dL | 상승. 담도 폐쇄 지표. |
| 혈청 Calcium (칼슘) | 7.8 mg/dL | 8.6 - 10.2 mg/dL | 저칼슘혈증. 중증 췌장염과 관련. |
| 혈청 Triglyceride (중성지방) | 180 mg/dL | < 150 mg/dL | 약간 상승. |
영상검사: 복부 CT 결과 "췌장 부종 및 주위脂肪組織의 염증성 변화, 담낭 내 다발성 담석 및 총담관 확장 소견" 확인. Revised Atlanta 기준 중등도 판정.
| 약물명 (성분명) | 용량/용법 | 경로 | 약리작용/목적 | 간호중재 및 주의사항 |
|---|---|---|---|---|
| Fentanyl (펜타닐) | 25 - 50 mcg | IV push | 강력한 진통. Oddi 괄약근에 미치는 영향이 Morphine보다 적음. | 15-30분 간격 VAS 평가 후 PRN 투여. 호흡억제, 저혈압 모니터링. |
| Metoclopramide (메토클로프라미드) | 10 mg | IV | 위장관 운동 촉진제, 항구토제. | 구역/구토 완화. 추체외로 증상(불안, 근육강직) 관찰. |
| Pantoprazole (판토프라졸) | 40 mg | IV | 양성자펌프억제제. 위산 분비 억제. | 스트레스성 위궤양 예방. 서서히 주사(2분 이상). |
| Piperacillin/Tazobactam (피페라실린/타조박탐) | 4.5 g | IV | 광범위 항생제. 감염성 합병증 예방/치료. | q8h 투여. 신기능 모니터(Cr). 과민반응 주의. |
| Lactated Ringer's Solution (락테이트 링거액) | 250 - 500 mL/hr (초기) | IV | 등장성 수액. 공격적 수액공급을 통한 조직관류 유지. | 심폐기능 감시, 부종/호흡곤란 유발 주의. 소변량(>0.5mL/kg/hr) 모니터. |
| Regular Insulin (일반 인슐린) | Sliding Scale | SC | 혈당 조절. 스트레스 및 스테로이드로 인한 고혈당 관리. | 혈당 모니터링(q6h). 저혈당 증상 관찰. |
주관적 자료(S): "배가 칼로 찌르는 것 같고 터질 것 같아요.", "등까지 아파서 잠을 잘 수가 없어요.", "몸을 앞으로 구부리고 있으면 조금 나아요."
객관적 자료(O): VAS 8/10, 고통스러운 표정, 상복부 심한 압통 및 반발압통(+), 맥박 112회/분, 혈청 Lipase 2,150 U/L, 복부 CT상 췌장 부종 소견.
주관적 자료(S): "목이 많이 말라요.", "소변 보기가 어려워요."
객관적 자료(O): 구강점막 건조, 피부 탄력 감소, BUN 32 mg/dL, Creatinine 1.4 mg/dL, 입원 초기 6시간 소변량 100mL, 혈압 148/92 mmHg (보상기 빈맥 선행).
주관적 자료(S): "아파서 아무것도 먹고 싶지 않아요."
객관적 자료(O): NPO Order, 구역/구토 지속, Albumin 3.2 g/dL (정상: 3.5-5.2), 체중 감소 추세(과거력 대비 2kg 감소).
주관적 자료(S): "숨이 좀 차요."
객관적 자료(O): BISAP 점수 2점, 호흡수 24회/분, CRP 18.5 mg/dL, WBC 17,800/μL, 혈청 Calcium 7.8 mg/dL, Revised Atlanta 분류 '중등도'.
주관적 자료(S): "이게 왜 생긴 거죠? 앞으로 어떻게 되나요?", "수술해야 한다고 들었는데 걱정돼요."
객관적 자료(O): 불안한 표정, 반복적인 질문, 불면증 호소, 손떨림 관찰.
| 간호목표 (SMART 기준) | 구체적 간호중재 | 이론적 근거 |
|---|---|---|
|
단기목표: 1. 30분 이내에 환자가 주관적 통증 정도를 VAS 4 이하로 표현한다. 2. 24시간 이내에 통증으로 인한 빈맥(맥박 >100회/분)이 정상화된다. 장기목표: 퇴원 시까지 통증이 조절되어(VAS ≤2) 일상활동과 수면에 지장이 없도록 한다. |
1. 통증 사정: 입원 초기 1시간 동안 15-30분 간격으로 VAS를 활용한 통증 정도, 위치, 양상, 호발/악화 요인을 사정하고 기록한다. 2. 약물적 중재: 의사의 Order에 따라 Fentanyl 25-50 mcg IV를 VAS 6 이상 시 투여하고, 효과(15-30분 후 VAS 재평가)와 부작용(호흡억제, 의식수준)을 모니터링한다. 3. 비약물적 중재:
5. 치료적 공복(NPO) 준수: NPO의 필요성을 설명하고 엄격히 준수하도록 교육한다. 구강간호를 제공하여 구강 불쾌감을 줄인다. |
1. 정확한 통증 사정은 효과적인 중재의 기초가 된다. VAS는 신뢰도 높은 도구이다. 2. Fentanyl은 마약성 진통제로 강력한 효과가 있으나 Oddi 괄약근 수축 효과가 Morphine보다 적어 담석성 췌장염에 상대적 선호도가 있다. 3. 전방굽힘 자세는 복벽의 장력을 감소시켜 췌장의 복막 자극을 줄인다. 이완요법은 통증 인지의 문 이론에 기반하여 통증 감각을 분산시킨다. 4. 스트레스와 불안은 통증 지각을 증가시킬 수 있다. 5. 경구 섭취는 췌장 효소 분비를 자극하여 통증을 악화시키고 염증을 지속시킨다. NPO는 췌장 휴식을 위한 근본적 치료이다. |
| 합병증 | 감시 지표 (모니터링) | 예방/초기 중재 |
|---|---|---|
| 호흡부전 (ARDS) | 호흡수, SpO2, 호흡곤란, 동맥혈가스분석, 흉부 X-ray | 적절한 산소공급, 체위변경(좌위), 폐물리요법, 과수액공급 피하기 |
| 급성 신손상 | 시간당 소변량, BUN/Cr, 전해질 | 충분한 수액 공급 유지(목표 소변량 >0.5mL/kg/hr), 신독성 약물 피하기 |
| 감염성 췌장 괴사 | 체온, WBC, CRP, 혈액배양검사, 복부 증상 악화 | 무균술 준수, 예방적 항생제 투여, 조기 장관영양 |
| 가성낭종 형성 | 복부 통증 재발, 복부 종괴 촉지, 복부 CT | 급성기 적절한 치료, 추적 영상검사 |
| 당뇨병 악화 | 혈당 모니터링 (q6h), 당뇨성 케톤산증 증상 | Sliding Scale 인슐린 투여, 혈당 조절 목표 설정 |
1) 식이 관리:
2) 담석 재발 방지 및 수술 안내: 본 에피소드 안정 후 담낭절제술(복강경)을 계획할 예정임을 설명. 수술 전까지 저지방 식이의 중요성을 재강조.
3) 약물 관리: 당뇨, 고혈압 약물을 정해진 시간에 규칙적으로 복용할 것. 새로운 통증 발생 시 자가진통제 복용 전 의사와 상의할 것.
4) 추적 관찰: 외래 방문 일정을 확인하고, 증상 변화 시 즉시 연락할 수 있는 연락처를 제공.
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