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상부 위장관출혈 환자 간호과정 케이스 스터디

실습과목: 내과계실습 - 소화기내과

주제: 상부 위장관출혈 (UGIB)

작성일: 2024.11.04

학번/이름: 202412345 / 홍길동

Ⅰ. 문헌고찰: 상부 위장관출혈

1. 정의 및 원인

트라이츠 인대(Treitz ligament) 근위부의 식도, 위, 십이지장에서 발생하는 출혈을 의미하며, 응급실 내과 환자의 주요 내원 원인 중 하나입니다.

원인비율특징
십이지장 궤양~35%가장 흔한 원인, 헬리코박터 파일로리, NSAIDs와 관련
위궤양~20%
식도정맥류~15%간경변 환자에서 발생, 사망률 높음
미란성 위염/식도염~15%NSAIDs, 스트레스, 알코올 등이 원인
말로리-바이스 열상~5%구토 후 발생, 일반적으로 자가치유됨

2. 중증도 평가: Glasgow-Blatchford Score (GBS)

GBS 점수: 입원 및 수혈 필요성, 사망률 예측에 사용되는 임상적 평가 도구. 점수가 높을수록 중증.
  • 0점: 저위험군, 외래 치료 가능
  • ≥1점: 입원 및 관찰 필요
  • ≥6점: 중증, 내시경적 치료 필요성 높음
평가 항목점수
혈중 요소질소(BUN) ≥6.5 mmol/L (≥18.2 mg/dL)2점
혈색소(Hb) 남성 <13.0 g/dL, 여성 <12.0 g/dL1-6점
수축기 혈압 <100 mmHg2점
맥박수 ≥100회/분1점
흑색변/실신/간질환/심부전 병력1-2점

3. 병태생리 및 증상

점막 방어기전과 공격인자(위산, 펩신)의 불균형으로 점막 결손이 발생하고, 이로 인해 혈관이 노출되어 출혈이 일어납니다. 주요 증상은 토혈(밝은 빨간 혈액 또는 커피색 찌꺼기), 흑색변(타르처럼 검고 끈적한 변), 그리고 출혈량에 따른 현훈, 실신, 빈맥, 저혈압 등입니다.

4. 치료 원칙

  • 응급처치 및 안정화: 기도유지, 정맥로 확보, 수액 및 수혈, 활력징후 모니터링.
  • 약물 치료: 위산분비 억제제(PPI) 고용량 정주, 필요시 혈관수축제.
  • 내시경적 치료: 1차 치료로 금속클립, 열응고, 주사요법 등을 통해 지혈.
  • 수술/중재적 시술: 내시경 치료 실패 시 선택적 동맥색전술 또는 외과적 수술.

Ⅱ. 사례

환자 기본 정보
항목내용비고
성명김○○가명
나이/성별68세/남
주진단상부 위장관출혈 (십이지장 궤양)코드: 203020
부진단고혈압, 관상동맥질환
GBS 점수8점중증, 입원 및 내시경 치료 필요
건강력
  • 현병력: 2일 전부터 검은 변(흑색변)이 보이고, 오늘 아침 현기증과 무력감 호소하며 내원. 직접적인 토혈은 없음.
  • 과거력: 고혈압(10년), 관상동맥질환(PCI 시술 3년 전).
  • 약물력: 아스피린 100mg (심혈관 질환 2차 예방), 아몰로디핀 5mg, 아토르바스타틴 20mg. NSAIDs(이부프로펜)를 최근 관절통으로 1주일간 복용.
  • 가족력/사회력: 특이사항 없음. 흡연력(과거 30년), 금주.
신체사정 (입원 당시)
항목결과평가
의식기면상태, 지남력 유지출혈로 인한 허약감
활력징후BP 92/58 mmHg, HR 118회/분, RR 22회/분, 체온 36.8°C저혈압, 빈맥
피부창백, 점막 건조, 모세혈관 재충전 시간 3초빈혈 및 체액부족 소견
복부연동운동음 정상, 상복부 경미한 압통급성 복막염 증상은 없음
진단검사 (입원 당시)
검사 항목결과정상 범위의의
혈색소(Hb)8.2 g/dL남성 13.0-17.0 g/dL심한 빈혈
헤마토크릿(Hct)24.5%39-52%출혈로 인한 혈액 농축 미동반
혈소판(Platelet)210,000 /μL150,000-400,000 /μL정상
BUN/Urea28.5 mg/dL7-20 mg/dL위장관 출혈 시 상승 (혈액 단백질 분해)
Creatinine1.1 mg/dL0.7-1.2 mg/dL정상
PT(INR)1.00.9-1.2정상 (항응고 상태 아님)
대변 잠혈강양성(4+)음성활동성 출혈 지속
투약 (입원 초기 처방)
약물명 (성분명)용량/용법경로주요 작용간호 고려사항
Pantoprazole (PPI)80mg → 8mg/hr 유지IV 수액강력한 위산 분비 억제, 궤양 치유 촉진 및 재출혈 예방주입 속도 준수, 침전 방지를 위해 별도 라인 사용
Packaged RBC2 unitsIV 수혈산소운반능력 회복, 조직 관류 개선수혈 전 반드시 혈액형 확인, 수혈 중 활력징후 15분 간격 모니터링, 수혈반응 주의
Normal Saline500mL 빠른 속도IV혈관내 용적 보충, 저혈압 교정과부하 주의, 호흡곤란/부종 사정
Sucralfate (점막보호제)1g qidPO/NG궤양 부위에 보호막 형성다른 약물과 2시간 간격 복용, 변비 유발 가능
아스피린일시 중단-출혈 위험 증가로 중단심장내과와 협의 하에 위험/이익 평가 필요

Ⅲ. 간호진단 및 간호계획

우선순위 간호진단 (NANDA-I 기반)
간호진단 #1: 위장관 출혈과 관련된 체액부족 위험성

S: "어지럽고 힘이 없어요.", "목이 말라요."

O: BP 92/58, HR 118, 피부 점막 건조, Hct 24.5%, 흑색변 지속, GBS 8점.

간호진단 #2: 출혈성 빈혈과 관련된 조직 관류 장애

S: "숨이 조금 차요.", "손발이 차가워요."

O: Hb 8.2 g/dL, 창백한 피부색, 모세혈관 재충전 시간 3초, SpO2 96% (실내공기).

간호진단 #3: 질병과정과 치료적 금식과 관련된 영양 불균형: 신체요구량 미만

S: "배는 고픈데 먹을 수가 없네요."

O: NPO 상태, BMI 20.1 (정상 하한), Albumin 3.4 g/dL (정상 하한).

간호진단 #4: 급성 질병과 불확실한 예후와 관련된 불안

S: "이게 왜 생긴 걸까요? 다시 피 나오면 어쩌죠?"

O: 불안한 표정, 반복적인 질문, 수면 장애 호소.

간호진단 #5: 활력징후 변화 및 합병증 발생과 관련된 감시 필요성

O: 불안정한 활력징후(BP, HR), 지속적인 흑색변, 내시경 치료 후 상태.

간호계획 (진단 #1: 체액부족 위험성)
간호목표간호중재이론적 근거
단기목표 (24시간 내):
1. 활력징후가 안정화된다 (수축기 혈압 ≥100 mmHg, 맥박 ≤100회/분).
2. 소변량이 시간당 30mL 이상 유지된다.
장기목표 (퇴원 시):
1. 체액 불균형 증상이 없어진다.		 1. 활력징후 및 산소포화도 모니터링: 초기 1시간마다, 안정화 후 4시간마다 측정 및 기록.
2. 정확한 체액섭취량과 배설량(I/O) 측정: 모든 경구/정맥 섭취량과 소변량, 대변량(무게/특성)을 정확히 기록.
3. 수액 및 수혈 관리: 처방된 수액(NS)을 정해진 속도로 주입. 수혈 시 반드시 프로토콜에 따라 수행하고 반응 관찰.
4. 출혈 징후 사정: 구강 점막, 비강, 대변(흑색변/혈변), 토혈 여부를 지속적으로 관찰. 복부 팽만감, 통증 변화 확인.
5. NPO 유지 및 위장관 휴식: 내시경 검사 전/후 의사 지시에 따라 NPO 준수. 구강 간호 제공. 		1. 빈맥과 저혈압은 체액부족의 초기 지표이다.
2. I/O 기록은 체액 균형 상태를 객관적으로 평가하는 필수 자료이다. 소변량은 신장 관류의 지표.
3. 등장성 수액(NS)은 혈관내 용적을 빠르게 보충한다. 수혈은 산소운반능력을 즉시 회복시킨다.
4. 출혈의 지속 또는 재발은 즉각적인 중재를 필요로 한다.
5. NPO는 위장관 운동을 줄이고, 위산 분비를 최소화하여 출혈 부위의 치유를 돕는다.
합병증 감시
합병증감시 대상예방/대처 간호
저혈량성 쇼크의식저하, 냉습한 피부, 무뇨증(소변량 <0.5 mL/kg/hr), 지속적 저혈압/빈맥즉각적인 정맥로 확보, 대량 수액/수혈 준비, 의사 알림
흡인성 폐렴기침, 발열, 호흡곤란, SpO2 저하, 폐음 청진 시 수포음의식저하 환자 측와위, 구강분비물 흡인, NPO 준수 철저
재출혈새로운 토혈/혈변, 흑색변 증가, 갑작스런 복통, 활력징후 악화, Hb/Hct 급격한 하강내시경 치료 준비, PIV 유지, 환자 안정 유도
관류 장애 관련 장기손상흉통(심근), 혼돈(뇌), 무뇨/부종(신장), LFT 상승(간)지속적인 활력징후 및 말초관류 사정, 신기능 검사 모니터링

Ⅳ. 간호수행 및 평가

1. 중재 결과 (입원 48시간 후)

  • 체액 상태: 수액 및 2 units 수혈 후 활력징후 안정화 (BP 112/70 mmHg, HR 88회/분). 소변량 24시간 1,500mL (시간당 평균 >30mL) 유지. 피부 탄력성 회복.
  • 출혈 조절: 응급 내시경에서 십이지장 궤양에 금속클립 지혈술 시행. 이후 흑색변 빈도 감소, 대변 잠혈 검사 약양성으로 호전.
  • 통증 및 불안: 복통 호소 없음. 질병과 치료 과정에 대해 충분히 설명한 후 불안 완화. 수면제 도움으로 수면 개선.
  • 영양: 내시경 후 의사 지시에 따라 청결한 유동식 시작. 내약성良好.
평가: 간호진단 #1(체액부족 위험성) 및 #2(조직 관류 장애)는 활력징후 안정화와 Hb 수치 상승(8.2 → 10.1 g/dL)으로 해결됨. #3(영양 불균형)은 식이 진행 중으로 부분적 해결. #4(불안)는 교육과 지지로 호전. #5(감시)는 퇴원 시까지 지속 관리 필요.

2. 퇴원 교육

약물 교육:
  • PPI (판토프라졸): "궤양 재발 방지를 위해 처방대로 꼭 복용하세요. 보통 아침 식전 30분에 복용합니다."
  • 진통제 주의: "두통이나 관절통이 있어도 아스피린, 이부프로펜, 나프록센 같은 NSAIDs는 복용하지 마세요. 의사와 상의 후 아세트아미노펜(타이레놀)을 복용할 수 있습니다."
  • 아스피린 재개: "심장병 약(아스피린)은 심장내과 선생님과 상담 후 언제 다시 시작할지 결정하세요."
식이 교육:
  • 자극적이지 않은 음식(담백한 밥, 죽, 삶은 채소, 흰 살코기)부터 시작.
  • 술, 커피, 탄산음료, 매운 음식, 기름진 음식은 최소 2-4주간 피하기.
  • 규칙적인 식사와 천천히 꼭꼭 씹어 먹기.
재출혈 경고 증상:
  • 검은 변(흑색변) 또는 붉은 피가 섞인 변이 보이면
  • 커피색 찌꺼기나 선홍색 피를 토하면
  • 갑자기 어지럽거나 실신할 것 같으면 즉시 병원을 방문하세요.

Ⅴ. 학습 성찰

본 상부 위장관출혈 케이스를 통해 급성 출혈 환자의 초기 응급 관리의 중요성과 체계적인 모니터링의 필요성을 깊이 이해할 수 있었습니다. 특히 Glasgow-Blatchford Score와 같은 객관적 평가 도구를 활용하여 환자 상태의 중증도를 파악하고, 다학제 팀과의 원활한 소통이 치료 성패를 좌우한다는 점을 체감했습니다.

다학제 팀 협업의 역할:
1. 응급의학과/내과 의사: 초기 평가, 활력징후 안정화, 내시경 치료 결정 및 수행.
2. 소화기내과 의사: 응급 내시경을 통한 정확한 진단 및 지혈술(클립, 주사 등) 수행.
3. 간호사: 지속적인 활력징후 모니터링, 체액균형 관리, 수혈 관리, 출혈 및 합병증 감시, 환자 교육 및 정서적 지지의 핵심 역할.
4. 영양사: 출혈 조절 후 적절한 식이 진행 계획 수립 (저자극 식이부터 시작).
5. 심장내과 의사: 아스피린 등 항혈소판제의 중단 및 재개 시점에 대한 협의.

학습 포인트

  • 상부 GI 출혈의 GBS 평가와 Rockall 점수의 차이점을 학습 (GBS는 치료 전, Rockall은 내시경 후 예후 평가).
  • PPI의 고용량 정주 요법이 재출혈 예방에 미치는 근거 기반 효과.
  • NSAIDs와 항혈소판제 복용 환자에서의 위장관 출혈 위험 관리의 중요성.

향후 과제

  • 내시경적 지혈술(클리핑, 열응고 등)의 구체적인 기전과 간호사의 준비 역할에 대한 심화 학습.
  • 간경변에 의한 식도정맥류 출혈 환자와 궤양 출혈 환자의 치료 및 간호 접근법 비교 연구.
  • 퇴원 후 환자의 약물 순응도와 생활습관 개선을 위한 효과적인 교육 전략 모색.

참고문헌

대한소화기학회. (2020). 상부 위장관 출혈 진료 가이드라인.
Barkun, A. N., Almadi, M., Kuipers, E. J., et al. (2019). Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations from the International Consensus Group. Annals of Internal Medicine, 171(11), 805-822.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2021). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023. Thieme.
Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2017). Brunner & Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing (14th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
한국간호과학회. (2022). 간호진단, 중재, 결과 분류체계 적용.

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