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실습과목: 내과계실습 - 간담도내과
주제: 알코올성 간경변증, 복수 동반
작성일: 2024.11.04
학번/이름: 202412345 / 홍길동
간경변증은 만성적인 간 손상으로 인해 정상 간 조직이 섬유화 및 재생결절로 대체되어 간의 구조와 기능이 비가역적으로 손상된 상태이다.
| 주요 원인 | 비율 | 기전 | 특징 |
|---|---|---|---|
| B형/C형 간염 | ~50% | 바이러스 지속감염 → 간세포 괴사 → 섬유화 | 국내 주요 원인 |
| 알코올 | 20-30% | 알코올 대사산물의 직접 독성, 산화스트레스 | 일일 알코올 60g 이상 장기복용 |
| 비알코올성 지방간질환(NAFLD) | 증가 추세 | 인슐린저항성, 대사증후군 관련 | 서구화된 식습관 |
| 자가면역간염/담도질환 | 5-10% | 자가면역 기전 | 여성 호발 |
간세포 손상 및 섬유화 → 문맥압 항진 → 측부혈관 형성, 비장비대, 복수 발생.
기능적 간세포 감소 → 간기능 부전 → 황달, 응고장애, 대사장애, 간성뇌증 유발.
| 임상 및 검사 지표 | 1점 | 2점 | 3점 |
|---|---|---|---|
| 뇌증(급성) | 없음 | 1-2기(경도) | 3-4기(중증) |
| 복수 | 없음 | 경도(약물반응) | 중등도 이상 |
| 총 빌리루빈(mg/dL) | < 2.0 | 2.0-3.0 | > 3.0 |
| 알부민(g/dL) | > 3.5 | 2.8-3.5 | < 2.8 |
| 프로트롬빈시간(INR) | < 1.7 | 1.7-2.3 | > 2.3 |
| 총점 해석: A급(5-6점): 양호 / B급(7-9점): 중등도 / C급(10-15점): 불량 | |||
| 항목 | 내용 | 비고 |
|---|---|---|
| 성명 | 김○○ | 가명 |
| 나이/성별 | 62세/남 | |
| 주진단 | 알코올성 간경변증, 복수 | Child-Pugh B급 (8점) |
| 부진단 | 당뇨병, 고혈압 | |
| 입원경로 | 외래 통해 응급실 경유 입원 | |
| 입원일 | 2024.10.28 |
| 항목 | 결과 | 의의 |
|---|---|---|
| 의식상태 | 기면상태, 시간/장소/사람 지남력 정상 | 간성뇌증 1기 의심 |
| V/S | BP 102/68, HR 112, RR 24, 체온 36.8°C | 빈맥, 빈호흡 (복수로 인한 흉강 압박) |
| 복부 | 현저히 팽만, 탄력감, 탈진, 이동성 탁음 양성, 간비대 촉지 안됨 | 복수 증거 |
| 피부/점막 | 공막 미약한 황달, 거미상 혈관종(+), 손바닥 홍반(+) | 간질환의 전형적 피부소견 |
| 하지 | 양측 발목까지 함요성 부종(2+) | 저알부민혈증, 문맥압 항진 |
| 체중 변화 | 1개월 전 68kg → 현재 73kg | 체액 과잉 징후 |
| 검사 항목 | 결과 | 정상 범위 | 의의 |
|---|---|---|---|
| 총 빌리루빈 | 3.2 mg/dL | 0.2 ~ 1.2 | 상승 (간세포 기능 저하) |
| 알부민 | 2.9 g/dL | 3.5 ~ 5.2 | 저하 (합성능 감소, 복수로 인한 희석) |
| AST (GOT) | 88 IU/L | 10 ~ 40 | 상승 |
| ALT (GPT) | 45 IU/L | 5 ~ 40 | 경미 상승 (AST>ALT: 알코올성 특징) |
| 알칼리성 인산분해효소(ALP) | 210 IU/L | 44 ~ 147 | 상승 |
| 프로트롬빈시간(PT/INR) | 18.5 sec / 1.8 | 11.5~14.5 sec / 0.9~1.2 | 연장 (간 합성 기능 저하) |
| 암모니아 | 95 µg/dL | 10 ~ 80 | 상승 (간성뇌증 위험인자) |
| 혈소판 | 85,000 /µL | 150,000 ~ 400,000 | 감소 (비장비대로 인한 파괴 증가) |
| 혈청 나트륨 | 128 mEq/L | 135 ~ 145 | 저나트륨혈 (희석성, 이뇨제 부작용 주의) |
| 혈청 크레아티닌 | 1.1 mg/dL | 0.7 ~ 1.2 | 정상 범위 |
| 복수 검사(복수천자) | SAAG 1.3 g/dL, 총 단백 1.0 g/dL | SAAG ≥1.1: 문맥압 항진성 | 문맥압 항진에 의한 복수 확진 |
| 약물명 (성분명) | 용량/빈도 | 경로 | 주요 작용 | 간호 고려사항 |
|---|---|---|---|---|
| Furosemide (Lasix®) | 40mg 1회/일 | PO | 루프 이뇨제, 나트륨/수분 배설 촉진 | 하루 출입량 정밀 측정, 전해질(특히 K+, Na+) 감시, 체중 일일 측정 |
| Spironolactone (Aldactone®) | 100mg 1회/일 | PO | 칼륨 보존 이뇨제, 알도스테론 길항 | 고칼륨혈증 주의, 남성 유방비대 등 부작용 교육 |
| Lactulose (Duphalac®) | 15mL 3회/일 | PO | 삼투성 하제, 장내 암모니아 배설 촉진 | 하루 2-3회 무른 변 유도 목표, 설사 시 용량 조절 필요 |
| Rifaximin (Normix®) | 550mg 2회/일 | PO | 장내 비흡수성 항생제, 장내균총 조절 | 간성뇌증 예방/치료, lactulose와 병용 |
| Propranolol (Inderal®) | 20mg 2회/일 | PO | 비선택적 베타차단제, 문맥압 강하 | 서맥, 저혈압 모니터링, 갑작스런 중단 금지 |
| Tenofovir (Viread®) | 300mg 1회/일 | PO | B형 간염 바이러스 억제제 | 신기능 정기 검사, 준수율 교육 (본 사례에서는 과거 B형 간염 병력 있다고 가정) |
| Human Albumin 20% | 12.5g (62.5mL) 필요시 | IV | 혈장교질삼투압 상승, 복수 조절 보조 | 천천히 정주, 순환과부하 및 폐부종 주의 |
S: "배가 너무 불러서 숨쉬기 힘들어요", "다리가 퉁퉁 붓네요."
O: 복부 현저히 팽만, 이동성 탁음 양성, 체중 1개월간 5kg 증가, 하지 함요성 부종(2+), 혈청 알부민 2.9 g/dL, 혈청 나트륨 128 mEq/L.
S: "약간 머리가 멍한 것 같아요."
O: 기면상태, 암모니아 수치 95 µg/dL (상승), Child-Pugh 분류에서 뇌증 1점(경도).
S: "피부가 쉽게 당기고 간지러워요."
O: 심한 복수로 인한 피부 긴장도 증가, 전신 가려움증 호소, 혈청 알부민 2.9 g/dL, 부종.
S: "숨이 차서 평소처럼 걷기 힘들어요."
O: 호흡수 24회/분, 복부 팽만으로 인한 횡격막 상승, 활동 시 호흡곤란.
S: "이번에 병원에 또 와야 하다니... 앞으로 어떻게 될지 걱정됩니다."
O: 자주 한숨 쉼, 불안한 표정, 질문 반복, 수면 장애 호소.
| 간호목표 | 간호중재 | 이론적 근거 |
|---|---|---|
| 단기목표 (1주일 내): 1. 일일 체중이 0.5kg 이상 증가하지 않는다. 2. 하지 부종이 경감된다(2+ → 1+). 3. 혈청 나트륨 수치가 130 mEq/L 이상으로 유지된다. 장기목표 (퇴원 시): 환자가 복수 관리(이뇨제, 식이)에 필요한 지식을 설명할 수 있다. |
1. 체액균형 사정: 매일 동일 시간, 동일 복장으로 체중 측정 기록. 시간별 출입량(I/O) 정밀 기록 유지. 2. 이뇨제 투약 관리: Furosemide, Spironolactone 투약 시간 준수 확인. 이뇨 효과(소변량 증가) 및 부작용(저나트륨혈, 저/고칼륨혈) 모니터링. 3. 식이 교육 및 관리: 염분 제한(나트륨 2g/일 이하) 식이 제공. 가공식품, 국물, 장류 피하 교육. 단백질은 충분히(1.2g/kg/일) but 간성뇌증 시 조절. 4. 체위 관리: 호흡곤란 완화를 위해 반좌위(Fowler's position) 유지. 부종 부위는 심장보다 높게 올려줌. 5. 말초부종 사정: 하지 부종의 정도, 피부 긴장도, 함요성 매일 평가 및 기록. 6. 알부민 정주 시 간호: 의료진의 처방에 따라 Human Albumin 정주 시 천천히 투여, 호흡음 청진 및 호흡곤란 증상 관찰. |
1. 체중은 체액 축적을 반영하는 가장 민감한 지표이다. 2. Spironolactone은 알도스테론 길항으로 문맥압 항진성 복수에 1차 선택약이다. Furosemide와 병용 시 상승효과. 3. 나트륨 제한은 복수 형성의 주요 원인을 차단한다. 단백질 제한은 간성뇌증 예방을 위해 필요할 수 있으나, 영양실조 예방도 중요하다. 4. 반좌위는 복부 장기로 인한 횡격막 압박을 줄여 폐활량을 증가시킨다. 5. 부종의 변화는 치료 반응을 평가하는 지표이다. 6. 알부민은 혈관 내 삼투압을 높여 조직간액을 혈관 내로 이동시켜 이뇨제 효과를 증강시킨다. |
| 잠재적 합병증 | 감시 지표 | 예방 및 초기 중재 |
|---|---|---|
| 간성뇌증 | 의식수준 변화(기면, 혼돈), 플랩핑 트레머, 이상한 행동, 암모니아 수치 | Lactulose/Rifaximin 투약 준수, 변비 예방, 위장관 출혈 예방 |
| 자발성 세균성 복막염(SBP) | 발열, 복통, 복부 압통, 복수 검사 중 다형핵백혈구(PMN) ≥250/mm³ | 복통/발열 시 즉시 보고, 적절한 항생제(3세대 세팔로스포린) 조기 투여 |
| 신장기능 저하 (HRS) | 소변량 감소, 혈청 크레아티닌 상승, 저나트륨혈 | 신독성 약물 피함, 적절한 체액 관리, 이뇨제 과용 주의 |
| 식도정맥류 출혈 | 토혈, 흑색변, 혈역학적 불안정(빈맥, 저혈압), 혈색소 급격한 감소 | Propranolol 투약 준수 확인, 거친 음식 피하기, 구토 유발 행동 금지 |
본 간경변증 환자 사례를 통해, 단순한 간 기능 이상을 넘어 문맥압 항진이 초래하는 다양한 전신적 합병증(복수, 부종, 뇌증, 출혈 위험)의 연관성을 통합적으로 이해할 수 있었다. 특히 복수 관리에서 이뇨제 병용 요법(Spironolactone + Furosemide)의 이론적 근거와 함께 엄격한 염분 제한의 실질적 중요성을 깨달았다.
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