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실습과목: 호흡기계실습 - 호흡기내과
주제: 폐렴 (Community-Acquired Pneumonia) 및 폐결핵 (Pulmonary Tuberculosis)
작성일: 2024.11.04
학번/이름: 202010 / 김호흡
폐렴(Pneumonia): 세균, 바이러스, 진균 등에 의해 폐실질에 발생하는 염증성 질환. 본 사례의 초점은 지역사회 획득 폐렴(CAP)이다.
폐결핵(Pulmonary TB): Mycobacterium tuberculosis에 의해 발생하는 공기전파성 감염병으로, 폐를 주로 침범한다.
| 질환 | 주요 원인 병원체 | 전파 경로 | 위험 요인 |
|---|---|---|---|
| 세균성 폐렴 | Streptococcus pneumoniae (가장 흔함), Haemophilus influenzae | 흡입, 혈행 | 고령, 흡연, 만성질환, 면역저하 |
| 비정형 폐렴 | Mycoplasma pneumoniae, Legionella | 공기전파(비말) | 집단시설 거주자 |
| 폐결핵 | Mycobacterium tuberculosis | 공기전파(비말핵) | 밀집환경, 영양실조, HIV, 당뇨 |
| PSI (Pneumonia Severity Index) 클래스 | 기준 | 사망률 | 치료 장소 |
|---|---|---|---|
| I, II | 낮은 위험 요인 | < 1% | 외래 |
| III | 동반질환 있음 | 1-3% | 단기 입원 |
| IV, V | 고령, 생체징후 불안정, 동반질환 다수 | 5-30% | 입원/중환자실 |
| 분류 | 정의 | 진단 방법 |
|---|---|---|
| 잠복결핵감염(LTBI) | 감염되었으나 활동성 질환이 없는 상태 | 투베르쿨린 피부반응검사(TST), 인터페론감마분비검사(IGRA) |
| 활동성 폐결핵 | 임상증상 있음, 전염성 있음 | 객담 도말/배양, 흉부 X선/CT, GeneXpert MTB/RIF |
| 다제내성결핵(MDR-TB) | 이소니아지드 & 리팜핀에 내성 | 배양 및 약제감수성 검사 |
폐렴: 병원체 흡입 → 기관지 및 폐포 염증반응 → 대식세포, 호중구 침윤 → 폐포 내 삼출물 축적 → 가스교환 장애(저산소혈증).
주증상: 발열, 오한, 기침(농성 가래), 흉통, 호흡곤란.
폐결핵: 비말핵 흡입 → 폐포 대식세포에 포식 → 초감염 → 세균 증식 및 혈행/림프관 확산 → 과민반응 형성 → 육아종 형성 → 조직괴사(건락괴사).
주증상: 3주 이상 지속되는 만성 기침, 객혈, 미열, 야간발한, 체중감소, 피로.
폐렴: 경험적 항생제 요법(아목시실린/클라불산, 레보플록사신 등) → 원인균 확인 후 표적 치료, 해열제, 수액공급, 필요시 산소요법.
폐결핵: DOT(Directly Observed Therapy) 하의 표준 항결핵제 복용. 1차 약제: 이소니아지드(INH), 리팜핀(RIF), 에탐부톨(EMB), 피라진아미드(PZA). 치료 기간 일반적으로 6개월 이상.
| 항목 | 내용 | 비고 |
|---|---|---|
| 성명 | 이○○ | 가명 |
| 나이/성별 | 68세/남 | 고령, CAP 위험인자 |
| 주진단 | 중증 지역사회 획득 폐렴 (CURB-65: 3점) | PSI Class IV |
| 부진단 | 활동성 폐결핵 의증 (확진 중) | 객담 도말 양성 |
| 입원경로 | 응급실 통해 입원 | |
| 격리상태 | 음압격리실 (결핵 의증) | 공기전파주의 |
| 체계 | 사정 내용 | 결과 |
|---|---|---|
| 전신 | 의식수준, 활력징후 | 의식 명료, 체온 39.2°C, 맥박 112회/분, 호흡 28회/분, 혈압 145/90 mmHg, SpO2 88%(실내공기) |
| 호흡기 | 호흡음, 기침, 가래 | 좌측 하엽에서 수포음/탄발음 청진. 지속적 기침, 황색 농성 가래. 호흡보조근 사용. |
| 순환기 | 말초맥박, 부종 | 맥박 빠르고 규칙적, 말단부 청색증 없음, 부종 (-) |
| 영양/대사 | 체중, 피부탄력 | 최근 2주간 체중 3kg 감소, 피부 탄력 감소, 점막 건조. |
| 검사 항목 | 결과 | 정상치 | 의의 |
|---|---|---|---|
| 말초혈액 WBC | 18,500 /μL | 4,000 - 10,000 | 세균감염 시사 |
| 호중구(%) | 88% | 40 - 75% | 염증 반응 |
| C-반응단백(CRP) | 25.8 mg/dL | < 0.5 | 급성기 염증 지표 상승 |
| 동맥혈가스분석(실내공기) | pH 7.48, PaO2 58 mmHg, PaCO2 32 mmHg, HCO3- 24 mmol/L | PaO2 80-100 | 저산소혈증, 호흡성 알칼리증 |
| 혈청 전해질 (Na/K/Cl) | 135 / 3.8 / 100 mmol/L | 135-145 / 3.5-5.0 / 98-106 | 정상 범위 |
| 혈청 크레아티닌 | 1.2 mg/dL | 0.7 - 1.2 | 고령 기준 상한선 |
| 객담 도말/배양 | 그람양성쌍구균 다수, 항산균 양성(도말) | 음성 | 폐렴구균 의심, 결핵균 검출 |
| GeneXpert MTB/RIF | MTB 검출, 리팜핀 내성 음성 | 음성 | 결핵균 확인, 비내성 |
| 흉부 X선 | 좌측 하엽에 공기기관조영상과 삼출음 | 정상 | 폐렴 침윤 소견 |
| 흉부 CT | 좌하엽 폐렴 + 우상엽에 공동 형성 및 반점 음영 | 정상 | 폐렴 및 결핵 활동성 병변 의심 |
| 약물명 (제네릭) | 용량 | 경로/빈도 | 주요 작용 | 간호 고려사항 |
|---|---|---|---|---|
| Ceftriaxone | 2 g | IV, q24h | 제3세대 세팔로스포린, 광범위 항균 | 페니실린 과민력 확인. 설사 유발 가능. |
| Azithromycin | 500 mg | IV, q24h (초기 3일) | 마크로라이드, 비정형균 커버 | QT간격 연장 주의, 위장장애. |
| Rifampin | 600 mg | PO, q24h | 항결핵제, 정균작용 | 소변/체액이 주황색 변색. 간독성 모니터. |
| Isoniazid (INH) | 300 mg | PO, q24h | 항결핵제, 강력한 살균작용 | 말초신경염 예방 위해 Pyridoxine (비타민 B6) 동반 투여. 간기능 검사 필수. |
| Ethambutol | 1,200 mg | PO, q24h | 항결핵제, 정균작용 | 시신경염(색각 이상, 시력감소) 유발 가능. 시력 검사 교육. |
| Pyridoxine (Vit B6) | 50 mg | PO, q24h | INH로 인한 신경염 예방 | INH와 함께 투여. |
| Acetaminophen | 650 mg | PO, q6h PRN (체온 >38.5°C) | 해열, 진통 | 간기능 저하 환자 주의. 최대일일용량 준수. |
| Nasal O2 | 3 L/min | 비강캐뉼라 | 저산소혈증 교정 | SpO2 92% 이상 유지 목표. 점막 건조 방지. |
S: "가래가 목에 걸려 숨쉬기 힘들어요.", "기침을 해도 뱉어내기 어려워요."
O: 농성 황색 가래, 좌측 하엽 수포음, 호흡수 28회/분, SpO2 88%(실내공기), 객담 도말 양성.
S: "몸이 너무 뜨겁고 오한이 나요."
O: 체온 39.2°C, 오한, 안면 홍조, WBC 18,500/μL, CRP 25.8 mg/dL.
S: "먹을 힘이 없어요.", "맛이 안 나요."
O: 최근 2주간 체중 3kg 감소, 피부 탄력 감소, 혈청 알부민 3.0 g/dL (정상: 3.5-5.2), 식사 섭취량 < 50%.
S: "다른 사람에게 옮길까 봐 걱정됩니다."
O: 객담 항산균 도말 양성, GeneXpert MTB 양성, 표준(공기) 격리 필요, 인지적 이해도 낮음.
S: "제가 많이 아픈가요? 나을 수 있을까요?", "혼자 격리되니 답답합니다."
O: 불안한 표정, 잦은 질문, 불면증 호소, 혈압 상승(145/90), 사회적 지지체계 부재(독거).
| 간호목표 | 간호중재 | 이론적 근거 |
|---|---|---|
| 단기목표 (24-48시간 내): 1. 호흡수가 24회/분 이하로 감소한다. 2. SpO2가 산소요법 하에 92% 이상 유지된다. 3. 효과적인 기침으로 가래를 배출할 수 있다. 장기목표 (퇴원 시): 1. 청진 시 정상 호흡음을 유지한다. 2. 기침과 가래가 현저히 감소한다. |
1. 기도유지: 2시간마다 체위변경(좌위, 반좌위) 권장 및 도움. 필요시 흡인 준비.
2. 호흡재활: 심호흡 및 기침연습(배꼽 당기기) 교육 및 격려. 통증으로 인해 기침을 억제할 경우 진통제 투여 30분 후 실시. 3. 수분공급: 하루 1.5-2L 수분 섭취 장려(금기사항 없을 시). 정맥수액 공급 유지. 4. 흉부물리요법: 의사 처방에 따라 기관지확장제 네블라이저 투여 후 배액성 체위와 타진/진동 시행. 5. 감시: 호흡수, 패턴, SpO2, 가래의 양/색/점조도 4시간마다 사정. 호흡곤란 증상 모니터. 6. 격리준수: 기침 예절(마스크 착용, 휴지 사용) 교육. 격리실 내 음압유지 확인. |
1. 체위변경은 폐의 다른 부분의 팽창을 촉진하고 분비물의 이동을 돕는다.
2. 심호흡은 무기폐를 예방하고, 효과적인 기침은 기도 분비물 제거에 필수적이다. 3. 충분한 수분 섭취는 가래의 점조도를 낮추어 배출을 용이하게 한다. 4. 흉부물리요법은 점액섬모청결기능을 보조하여 분비물 제거를 촉진한다. 5. 지속적 모니터링은 호흡기 상태 악화를 조기에 발견하고 중재를 가능하게 한다. 6. 공기전파 격리는 필수 감염관리 조치로, 의료진 및 다른 환자의 안전을 보호한다. |
| 잠재적 합병증 | 감시 지표 (사정 내용) | 예방/초기 중재 |
|---|---|---|
| 호흡부전 | 호흡수 >30회/분, SpO2 지속적 하강(<90%), 피로, 청색증, 동맥혈가스 악화(PaO2 ↓, PaCO2 ↑), 의식수준 변화 | 산소요법 강화, 호흡보조 근육 사용 평가, 기계환기 준비 |
| 패혈증/패혈성 쇼크 | 고체온 또는 저체온, 빈맥, 저혈압, CRT 지연, lactate 상승, 의식저하 | 혈액배양 채취, 광범위 항생제 투여, 수액공급, 혈압 유지 |
| 흉수/농흉 | 호흡곤란 증가, 흉부 X선상 삼출음 증가, 흉부 천자 필요 | 흉부 청진(호흡음 소실), 흉부 X선 모니터링 |
| 항결핵제 부작용 | 간수치 상승(INH, RIF), 시력장애/색각이상(EMB), 관절통(PZA), 피부발진 | 정기적 간기능검사, 시력/색각 문진, 부작용 교육 |
| 다제내성결핵 발생 | 치료 중에도 증상 호전 없음, 배양검사에서 내성 확인 | DOT(직접감독하복약) 준수, 약물 복용 순응도 강화 교육 |
본 복합 감염(세균성 폐렴 + 폐결핵) 사례를 통해 호흡기 감염 질환의 중증도 평가, 감염관리의 절대적 중요성, 그리고 장기적 치료 관리의 필요성을 깊이 이해할 수 있었다. 특히 공기전파 격리 절차와 DOT의 임상적 의미를 실천적으로 학습하였다.
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