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1. 간호의 기본 개념

• 정의(나이팅게일): 최적의 환경 보전 - 회복 과정 촉진
• 간호 과정(5단계): 사정(자료수집) - 진단(문제확인) - 계획(목표설정) - 수행(중재) - 평가(달성확인)
• 기록(SOAP): S주관적 자료 / O객관적 자료 / A사정 / P계획

(1) 감염 & 상처

• 무균술: 내과적(손 씻기) vs 외과적(멸균)
• 욕창: 2시간마다 체위 변경, 뼈 돌출부 보호, 습윤 드레싱(단계별 적용)

(2) 투약 간호 (7 Rights)

• Right Drug (정확한 약물)
• Right Dose (정확한 용량)
• Right Patient (정확한 대상자: 이름, 생년월일)
• Right Route (정확한 경로)
• Right Time (정확한 시간)
• Right Teaching (정확한 교육: 목적, 방법, 부작용)
• Right Documentation (정확한 기록)
• 주사 부위: 둔부(근육), 상박/복부(피하)

2. 건강 사정 (V/S & 신체검진)

(1) 신체 사정 순서

• 기본: 시진 - 촉진 - 타진 - 청진
• 복부: 시진 - 청진 - 타진 - 촉진 (※ 장음 왜곡 방지)

(2) 활력징후 개요 및 정상 범위

구분	내용
구성 요소	체온 · 맥박 · 호흡 · 혈압
제5의 바이탈	통증
체온 (T)	36 ~ 37℃
맥박 (P)	60 ~ 100회/분
호흡 (R)	12 ~ 20회/분
혈압 (BP)	약 120 / 80 mmHg

(3) 체온 (Temperature)

구분	세부 내용
측정 부위별 특징	• 고막: 심부체온 반영, 고막 접촉 ❌ • 구강: 음식 섭취 후 15~30분 대기, 무의식·영아 금기 • 항문: 가장 높음, 직장 수술·설사 환자 금기 • 액와: 가장 낮음, 안전하여 흔히 사용
발열 환자 간호	• 가벼운 의복 착용 • 수분 섭취 권장 • 미온수 목욕 • 안정과 휴식

(4) 호흡 (Respiration)

구분	내용
영향 요인	• 연령: 영아 > 성인 (영아가 더 빠름) • 증가 요인: 체온 상승 • 억제 요인: 마약성 진통제
측정 방법	• 대상자가 인식하지 않도록 측정 • 맥박을 재는 척하며 시진 또는 촉진

(5) 맥박 (Pulse)

구분	내용
생리적 기전	• 심박조율기: 동방결절(SA node) • 교감신경 ↑: 맥박 증가 • 부교감신경 ↑: 맥박 감소
정상 범위	• 성인: 60 ~ 100회/분 • 신생아: 120 ~ 160회/분
영향 요인	• 빈맥: 통증, 공포, 운동, 발열, 출혈, Epinephrine • 서맥: 남성, 운동선수, 고령, Digitalis

(6) 혈압 (Blood Pressure)

구분	내용
기전	수축기혈압(최고) / 이완기혈압(최저)
측정 원칙	• 커프 너비: 팔 길이의 2/3가 적당 • 좁을 때: 혈압 높게 측정 (↑) • 넓을 때: 혈압 낮게 측정 (↓)
측정 오류: 낮게 측정	커프가 넓음 / 팔이 심장보다 높음 / 공기를 빠르게 제거함
측정 오류: 높게 측정	커프가 좁음, 느슨하게 감음 / 팔이 심장보다 낮음 / 공기를 천천히 제거, 재측정 시
상승 요인	연령 증가 / 남성 (단, 폐경 후 여성이 더 높을 수 있음) / 식사, 운동, 통증, 흡연

(7) 비정상호흡음

종류	소리 (키워드)	핵심 질환
수포음 (Crackles)	바스락거림, 보글보글	폐렴, 폐부종
천명음 (Wheeze)	쌕쌕, 휘파람 소리	천식, COPD
협착음 (Stridor)	목에서 나는 고음	크룹, 상기도 폐쇄
늑막마찰음 (Rub)	삐걱거림	늑막염
건성 수포음 (Rhonchi)	코 고는 듯한 저음	기도 분비물 증가

(8) 의식수준 단계 & GCS

• 명료(Alert): 완전히 깨어 있음, 지남력 완전, 적절한 반응
• 기면(Lethargic): 자극 시 깨어남, 자발적 움직임 있음
• 혼미(Stuporous): 강한 자극에만 반응, 자발적 움직임 없음
• 반혼수(Semicoma): 강한 통증에만 비목적적 반응
• 혼수(Comatose): 반응 없음, 반사 소실 가능

영역	점수	반응 (Response)
눈 뜨기 (Eye)	4	자발적으로 눈을 뜸
	3	언어 지시에 뜸
	2	통증 자극에 뜸
	1	반응 없음
운동 반응 (Motor)	6	지시에 따라 움직임
	5	통증 부위 국소화 (치우려 함)
	4	통증 회피 (움츠림)
	3	비정상적 굴곡 (경직)
	2	비정상적 신전 (펴짐)
	1	반응 없음
언어 반응 (Verbal)	5	지남력 있음 (대화 가능)
	4	혼돈된 대화 (지남력 상실)
	3	부적절한 단어
	2	이해할 수 없는 소리 (신음)
	1	반응 없음