국민건강보험법

이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.

• 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다. 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다.
  • 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람(이하 "수급권자"라 한다)
  • 「독립유공자예우에 관한 법률」 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받는 사람
• 제1항의 피부양자는 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하에 해당하는 사람을 말한다(*오답: 지역가입자의 ~ ).
  • 직장가입자의 배우자
  • 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함한다)
  • 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함한다)과 그 배우자
  • 직장가입자의 형제ㆍ자매

• 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분한다.
• 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자가 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다.
  • 고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자
  • 「병역법」에 따른 현역병, 전환복무된 사람 및 군간부후보생
  • 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람
  • 그 밖에 사업장의 특성, 고용 형태 및 사업의 종류 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원
• 지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자를 말한다.
• [시행령 제9조] 직장가입자에서 제외되는 사람
  • 비상근 근로자 또는 1개월 동안의 소정(所定)근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자
  • 비상근 교직원 또는 1개월 동안의 소정근로시간이 60시간 미만인 시간제공무원 및 교직원
  • 소재지가 일정하지 아니한 사업장의 근로자 및 사용자
  • 근로자가 없거나 제1호에 해당하는 근로자만을 고용하고 있는 사업장의 사업주

사업장의 사용자는 다음의 어느 하나에 해당하게 되면 그 때부터 14일 이내에 보험자(국민건강보험공단)에게 신고하여야 한다.

• 직장가입자가 되는 근로자ㆍ공무원 및 교직원을 사용하는 사업장이 된 경우
• 휴업ㆍ폐업 등 보건복지부령으로 정하는 사유가 발생한 경우

• 가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 얻는다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 그 해당되는 날에 각각 자격을 얻는다.
  • 수급권자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날
  • 직장가입자의 피부양자이었던 사람은 그 자격을 잃은 날
  • 유공자등 의료보호대상자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날
  • 보험자에게 건강보험의 적용을 신청한 유공자등 의료보호대상자는 그 신청한 날
• 자격을 얻은 경우 그 직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주는 그 명세를 자격을 취득한 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

• 가입자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 날에 그 자격이 변동된다.
  • 지역가입자가 적용대상사업장의 사용자로 되거나, 근로자ㆍ공무원 또는 교직원으로 사용된 날
  • 직장가입자가 다른 적용대상사업장의 사용자로 되거나 근로자등으로 사용된 날
  • 직장가입자인 근로자등이 그 사용관계가 끝난 날의 다음 날
  • 적용대상사업장에 제7조제2호에 따른 사유가 발생한 날의 다음 날
  • 지역가입자가 다른 세대로 전입한 날
• 자격이 변동된 경우 직장가입자의 사용자와 지역가입자의 세대주는 다음의 구분에 따라 그 명세를 자격이 변동된 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.
• 법무부장관 및 국방부장관은 직장가입자나 지역가입자가 자격변동 발생시 그 사유에 해당된 날부터 1개월 이내에 보험자에게 알려야 한다.

• 가입자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 날에 그 자격을 잃는다.
  • 사망한 날의 다음 날
  • 국적을 잃은 날의 다음 날
  • 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날
  • 직장가입자의 피부양자가 된 날
  • 수급권자가 된 날
  • 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자가 되어 건강보험의 적용배제신청을 한 날
• 자격을 잃은 경우 직장가입자의 사용자와 지역가입자의 세대주는 그 명세를 자격을 잃은 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

• 국민건강보험공단은 가입자 또는 피부양자가 신청하는 경우 건강보험증을 발급하여야 한다.
• 가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받을 때에는 건강보험증을 요양기관에 제출하여야 한다. 다만, 천재지변이나 그 밖의 부득이한 사유가 있으면 그러하지 아니하다.
• 가입자 또는 피부양자는 제2항 본문에도 불구하고 주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서로 요양기관이 그 자격을 확인할 수 있으면 건강보험증을 제출하지 아니할 수 있다.

건강보험의 보험자는 국민건강보험공단(법인)으로 한다.

공단은 다음 각 호의 업무를 관장한다.

• 가입자 및 피부양자의 자격 관리
• 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금의 부과ㆍ징수
• 보험급여의 관리
• 가입자 및 피부양자의 질병의 조기발견ㆍ예방 및 건강관리를 위하여 요양급여 실시 현황과 건강검진 결과 등을 활용하여 실시하는 예방사업으로서 대통령령으로 정하는 사업
• 보험급여 비용의 지급
• 자산의 관리ㆍ운영 및 증식사업
• 의료시설의 운영
• 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보
• 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력
• 이 법에서 공단의 업무로 정하고 있는 사항
• 「국민연금법」, 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」, 「임금채권보장법」 및 「석면피해구제법」(이하 "징수위탁근거법"이라 한다)에 따라 위탁받은 업무
• 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무
• 그 밖에 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다.

심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다.

• 요양급여비용의 심사
• 요양급여의 적정성 평가
• 심사기준 및 평가기준의 개발
• 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력
• 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무
• 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무
• 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무
• 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무

• 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음의 요양급여를 실시한다(*오답: 간병, 비급여, 노인장기요양보험 류...)
  • 진찰ㆍ검사
  • 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급
  • 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료
  • 예방ㆍ재활
  • 입원
  • 간호
  • 이송(移送)
• 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.
• 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다.

요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우에는 예비적인 요양급여인 선별급여로 지정하여 실시할 수 있다. 평가주기 3년

가입자 또는 피부양자가 질병이나 부상으로 거동이 불편한 경우 등 보건복지부령으로 정하는 사유에 해당하는 경우에는 가입자 또는 피부양자를 직접 방문하여 제41조에 따른 요양급여를 실시할 수 있다. → [의료법]에서 제시하는 가정간호와 다릅니다.

요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음의 요양기관에서 실시한다.

국민건강보험법상 요양기관은 14종 = 의료기관 10종 + 4종 (*오답: 부속의료기관)

• 「의료법」에 따라 개설된 의료기관
• 「약사법」에 따라 등록된 약국
• 「약사법」 제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터
• 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소
• 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

• 요양기관은 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에 요양기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등에 대한 현황을 건강보험심사평가원에 신고
• 요양기관은 신고한 내용이 변경된 경우에는 그 변경된 날부터 15일 이내에 심사평가원에 신고

본인부담금

• 입원 20%(식대50%) / 외래 의원 30%, 병원 40%, 종병 50%, 상종 진찰료 총액+60%
• 선별급여 별도

......간호사 국기에서는 알 필요 없음!

• 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.

• 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다.
• 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다.
• 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다.

• 심사평가원은 요양급여에 대한 의료의 질을 향상시키기 위하여 요양급여의 적정성 평가를 실시
• 요양급여 적정성 평가의 기준ㆍ범위ㆍ절차ㆍ방법 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

• 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다.
• [시행규칙 제23조] 법 제49조제1항에서 "보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유"란
  • 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우
  • 만성신부전증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입ㆍ사용한 경우
  • 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료 요양비처방전에 따라 ~
  • 당뇨병 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 ~
  • 신경인성 방광환자가 의사의 요양비처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 ~
  • 인공호흡기 또는 기침유발기를 필요로 하는 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 ~
  • 수면무호흡증 환자가 ....

공단은 이 법에서 정한 요양급여 외에 대통령령으로 정하는 바에 따라 임신ㆍ출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있다.

• [시행령 제23조] 부가급여
  • 법 제50조에 따른 부가급여는 임신ㆍ출산(유산 및 사산을 포함한다. 이하 같다) 진료비로 한다.
  • 제1항에 따른 임신ㆍ출산 진료비 지원 대상은
    • 임신ㆍ출산한 가입자 또는 피부양자
    • 2세 미만인 가입자 또는 피부양자("2세 미만 영유아")의 법정대리인(출산한 가입자 또는 피부양자가 사망한 경우에 한정한다)
  • 공단은 제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 다음의 비용을 결제할 수 있는 임신ㆍ출산 진료비 이용권을 발급할 수 있다.
    • 임신ㆍ출산한 가입자 또는 피부양자의 진료에 드는 비용
    • 임신ㆍ출산한 가입자 또는 피부양자의 약제ㆍ치료재료의 구입에 드는 비용
    • 2세 미만 영유아의 진료에 드는 비용
    • 2세 미만 영유아에게 처방된 약제ㆍ치료재료의 구입에 드는 비용

공단은 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보조기기에 대하여 보험급여를 할 수 있다.

• 공단은 가입자와 피부양자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다.
• 건강검진의 종류 및 대상
  • 일반건강검진: 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 지역가입자 및 20세 이상인 피부양자
  • 암검진: 암의 종류별 검진주기와 연령 기준 등에 해당하는 사람
  • 영유아건강검진: 6세 미만의 가입자 및 피부양자

공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.

• 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
• 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
• 고의 또는 중대한 과실로 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우
• 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 되는 경우

보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음의 어느 하나에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 아니한다.

• 국외에 체류하는 경우
• 현역병, 전환복무된 사람 및 군간부후보생 → 현역병 건강보험 적용대상자
• 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.