[2] 보험급여

4. 요양급여비용의 산정

① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정하며, 계약기간은 1년으로 함

② 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 봄

③ 계약의 내용: 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것

④ 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의·의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시

5. 요양급여비용의 청구와 지급

① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있으며, 요양급여비용에 대한 심사청구를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 봄

② 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 함

③ 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급하며, 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 함

④ 공단은 요양급여비용을 요양기관에 지급하는 경우 해당 요양기관이 공단에 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 때에는 요양급여비용에서 이를 공제하고 지급할 수 있음

⑤ 공단은 ③에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(보험료등)과 상계(相計)할 수 있음

6. 요양급여 대상여부의 확인 2425

① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있음

② 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 함. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 함

③ 통보를 받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액("과다본인부담금")을 지체없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 함. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있음

7. 요양비(요양급여에 상당하는 금액) 지급 사유 182324

① 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우

② 다음 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(업무정지기간 중인 요양기관을 포함하는 준요양기관)에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받은 경우

• • 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우
• • 만성신부전증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입·사용한 경우
• • 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료 요양비처방전에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 산소치료를 받는 경우
• • 당뇨병 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료나 당뇨병 관리기기를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우
• • 신경인성 방광환자가 의사의 요양비처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우
• • 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환이 있는 사람으로서 인공호흡기 또는 기침유발기를 필요로 하는 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 인공호흡기 또는 기침유발기를 대여받아 사용하는 경우
• • 수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 양압기(수면 중 좁아진 기도에 지속적으로 공기를 불어 넣어 기도를 확보해 주는 기구를 말한다)를 대여받아 사용하는 경우
• • 보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증 소아·청소년 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 산소포화도측정기, 기도흡인기 또는 경장영양주입펌프를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우
• 
  

8. 부가급여 16192225

① 공단은 이 법에서 정한 요양급여 외에 임신·출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있음

② 부가급여는 임신·출산(유산 및 사산 포함) 진료비로 함

③ 임신·출산 진료비 지원 대상

• • 임신·출산한 가입자 또는 피부양자
• • 2세 미만인 가입자 또는 피부양자의 법정대리인(출산한 가입자 또는 피부양자가 사망한 경우에 한정)

④ 임신·출산 진료비 이용권 사용

• • 임신·출산한 가입자 또는 피부양자의 진료에 드는 비용
• • 임신·출산한 가입자 또는 피부양자의 약제·치료재료의 구입에 드는 비용
• • 2세 미만 영유아의 진료에 드는 비용
• • 2세 미만 영유아에게 처방된 약제·치료재료의 구입에 드는 비용
• 
  

9. 장애인에 대한 특례

① 공단은 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 「장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」에 따른 보조기기에 대하여 보험급여를 할 수 있음

② 보조기기의 종류: 의지(義肢), 보조기, 휠체어, 교정용 신발, 지팡이, 목발, 보청기, 보행보조차 등

10. 건강검진

① 공단은 가입자와 피부양자에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진 실시

② 건강검진의 종류 및 대상

• • 일반건강검진: 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 지역가입자 및 20세 이상인 피부양자
• • 암검진: 「암관리법」에 따른 암의 종류별 검진주기와 연령 기준 등에 해당하는 사람
• • 영유아건강검진: 6세 미만의 가입자 및 피부양자
• 
  

11. 급여의 제한 1720

12. 급여의 정지

보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 아니함

① 국외에 체류하는 경우

② 현역병, 전환복무된 사람 및 군간부후보생

③ 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

13. 구상권

① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻음

② ①에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니함

14. 수급권 보호

보험급여를 받을 권리는 양도하거나 압류할 수 없음