[1] 가입자와 공단 및 건강보험심사평가원의 업무

1) 국민건강보험의 적용대상

① 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 됨

② 적용제외자

• • 의료급여를 받는 사람(수급권자)
• • 유공자등 의료보호대상자

③ 다만, 다음에 해당하는 사람은 가입자 또는 피부양자가 됨

• • 유공자등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 사람
• • 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 보험자에게 하지 아니한 사람

2) 피부양자 19

다음에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하에 해당하는 사람

① 직장가입자의 배우자

② 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속 포함)

③ 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속 포함)과 그 배우자

④ 직장가입자의 형제·자매

1) 직장가입자

① 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원

② 직장가입자에서 제외되는 사람

• • 고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자
• • 현역병, 전환복무된 사람 및 군간부후보생
• • 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람
• • 그 밖에 사업장의 특성, 고용 형태 및 사업의 종류 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원

2) 지역가입자

직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자

1) 가입자 자격 취득일 1721

(1) 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 얻음

(2) 다음의 경우는 해당하는 날에 각각 자격을 얻음

• ① 수급권자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날
• ② 직장가입자의 피부양자이었던 사람은 그 자격을 잃은 날
• ③ 유공자등 의료보호대상자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날
• ④ 보험자에게 건강보험의 적용을 신청한 유공자등 의료보호대상자는 그 신청한 날

2) 자격취득 신고

① 신고의무자: 그 직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주

② 자격을 취득한 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 함

1) 이의신청

① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자: 공단에 이의신청

② 요양급여비용, 공공정책급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자: 심사평가원에 이의신청

2) 심판청구

① 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자: 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구

② 심판청구를 하려는 자는 심판청구서를 처분을 한 공단 또는 심사평가원에 제출하거나 건강보험분쟁조정위원회에 제출

3) 행정소송 제기 가능자

① 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자

② 이의신청 또는 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자