[1] 보건소 방문건강관리사업

[1] 보건소 방문건강관리사업 15

1. 방문건강관리사업의 개요

1) 정의

보건소에 내소하여 건강관리서비스를 받기 어려운 지역주민을 대상으로 직접 가정 등을 방문하여 제공하는 건강관리서비스

2) 목적 및 목표

① 목적: 지역주민의 자가건강관리 능력향상 및 허약예방 등을 통한 건강수준 향상

② 목표

• 금연, 절주, 식생활, 신체활동 등 건강행태개선

• 고혈압, 당뇨 등 만성질환 관리율 향상 및 합병증 예방

• 노인의 허약(노쇠) 속도 지연

3) 사업대상

(1) 방문건강관리 서비스가 필요한 대상

① 흡연, 잦은 음주, 불규칙적인 식생활, 신체활동 부족 등 건강행태개선이 필요한 자

② 고혈압, 당뇨, 비만 등 만성질환 위험군 또는 질환군

③ 노인 중 허약(노쇠) 예방 및 관리가 필요한 자

(2) 우선순위 고려 대상

① (연령 기준) 만 65세 이상 노인

② (경제적 기준) 기초생활보장수급자, 차상위 계층 등

③ (사회적 특성) 독거노인, 다문화 가족, 한부모 가족, 조손가족, 북한이탈주민 등

④ (건강 특성) 관리되지 않는 만성질환자 및 만성질환 위험군, 장애인, 재가암환자 등

(3) 제외기준

① 이미 질병 및 기능상태가 악화된 노인 장기요양등급 판정 등급자(1~5등급)는 제외(단, 인지 지원 등급자는 포함)

② 다만, 노인 지역사회 통합돌봄 선도사업 지역 및 노인 의료·돌봄 통합지원 시범사업 지역에 한해 이용일시를 달리하는 경우 노인 장기요양등급자에 대해 서비스 제공이 가능함

2. 사업내용 22 25

1) 건강상태 스크리닝

신체계측 및 건강면접조사 결과를 토대로 기준에 따라 3가지 군으로 분류

구분		집중관리군	정기관리군	자기역량지원군
대상자특성		건강위험요인 및 건강문제가 있고 증상조절이 안 되는 경우	건강위험요인 및 건강문제가 있고 증상이 있으나 조절이 되는 경우	건강위험요인 및 건강문제가 있으나 증상이 없는 경우
관리횟수		3개월 이내 8회 이상 건강관리 서비스 실시	3개월마다1회 이상 건강관리 서비스 실시	6개월마다 1회 이상 건강관리서비스
판정 기준	고혈압	• 수축기압 140 mmHg 이상 또는 이완기압 90 mmHg 이상 • 수축기압 140 mmHg 이상 또는 이완기압 90 mmHg 이상이고, 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 2개 이상의 건강행태 개 선이 필요	• 수축기압이 120~139 mmHg 또는 이완기압이 80~89 mmHg • 수축기압이 120~139 mmHg 또는 이완기압이 80~89 mmHg이고, 흡연·고위험 음주·비만·신체 활동 미실천 중 1개 이상의 건강행태 개선이 필요	• 수축기압이 120 mmHg 미만이고, 이완기압이 80 mmHg 미만 • 수축기압이 120 mmHg 미만 이고, 이완기압이 80 mmHg 미만이고, 흡 연·고위험 음주·비만·신체 활동 미실천 중 1개 이상의 건강행태 개선이 필요
	당뇨	• 당화혈색소 7.0% 이상 또는 공복혈당 126 mg/dl 이상 또는 식후혈당 200 mg/dl 이상 • 당화혈색소 7.0% 이상 또는 공복혈당 126 mg/dl 이상 또는 식후혈당 200 mg/dl 이상이고, 흡연·고위험 음 주·비만·신체활동 미실천 중 2개 이상의 건강행태 개 선 필요	• 공복혈당이 100~125 mg/dl 또는 식후혈당이 140~199 mg/dl • 공복혈당이 100~125 mg/dl 또는 식후혈당이 140~199 mg/dl 이고, 흡연·고위험 음주·비만·신체 활동 미실천 중 1개 이상의 건강행태 개선이 필요	• 당화혈색소가 7.0% 미만 또는 공복혈당 100 mg/dl 미만 또는 식후혈당 140 mg/dl 미만 • 당화혈색소가 7.0% 미만 또는 공복혈당 100 mg/dl 미만 또는 식후혈당 140 mg/dl 미만이고, 흡연·고위험음주·비만·신체활동 미실 천 중 1개 이상의 건강행태 개선이 필요
	기타 질환	관절염, 뇌졸중, 암 등록자로 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 2개 이상의 건강 행태 개선 필요	관절염, 뇌졸중, 암 등록자로 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 1개의 건강 행태 개선이 필요	질환은 없으나, 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 1개 이상의 건강행태 개선이 필요 ※ 기타 집중관리군과 정기관리군에 해당되지 않는 경우
	대상 특성별 관리사항	• 임부 또는 분만 8주 이내 산부, 출생 4주 이내 신생아, 영유아, 다문화가족 • 만 65세 이상 노인 중 허약판정점수가 4~12점인 자 • 북한 이탈주민으로 감염성 질환이 1개 이상이거나, 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 2개 이상의 건강행태 개선 필요 ※ 암 대상자로 암 치료 종료 후 5년이 경과되지 아니한 경우	북한이탈주민으로 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 1개 이상의 건강행태 개선이 필요 ※ 암 대상자로 암 치료 종료 후 5년이 경과되지 아니한 경우

2) 건강관리 서비스

① 크게 기본 건강관리, 만성질환 예방 및 관리, 생애주기별 및 특성별 관리로 구분

② 건강관리 서비스 방법은 직접방문, 전화방문(유선 모니터링), ICT 활용 비대면 건강관리, 그 외 방문건강관리 서비스 등으로 구분

3) 보건소 내·외 연계 서비스

① 보건소 내 연계 서비스: 진료, 금연클리닉 등 건강증진사업, 의료비 지원사업, 철분제·엽산제 지원 등 보건소 사업 대상 및 건강검진 결과연계 대상, 지역정신보건센터, 치매안심센터 등

② 보건소 외 연계 서비스: 읍면동 찾아가는 보건복지 서비스, 시군구 희망복지지원단 통합사례관리, 의료급여 사례관리사업, 노인장기요양보험(장기요양등급 외 판정자), 노인 지역사회 통합돌봄 선도사업, 노인 의료·돌봄 통합지원 시범사업, 광역정신보건센터, 중독관리통합지원센터, 보건의료 전문기관, 무료 수술 및 의료비 지원 등

3. 방문건강관리팀 구성 및 역할

① 대상자의 효과적이고 전문적인 건강행태 개선 및 허약예방을 위하여 간호사를 중심으로 다분야 보건·의료전문가로 팀구성 필요

• 의사, 한의사, 약사, 간호사, 물리/작업치료사, 치과위생사, 영양사, 사회복지사 참여 가능

• 간호조무사, 행정보조, 자원봉사자 등의 인력을 적절히 활용하여 운영

• 방문건강관리 업무수행 인력은 의료법 등 관련 법령이 정한 업무 범위 준수

② 간호사의 업무

• 대상자 및 집단 등에 전반적 건강 상담 및 건강관리서비스 제공

• 대상자별 주요 건강문제 선정 및 관련 업무 계획

• 지역사회 내 건강위험요인이 있는 대상 가구 및 집단 발굴 및 등록관리

• 건강문제 스크리닝, 건강관리서비스 제공, 보건소 내·외 자원 연계 실시

잠시

주목

• 방문건강관리 사업 대상자 중 암 대상자로 암 치료 종료 후 5년이 경과되지 아니한 경우는 집중 관리군 또는 정기관리군 2개 군의 대상이 됩니다.

• 지역보건법 시행규칙에 따라 방문건강관리 전담공무원은 다음 어느 하나에 해당하는 사람입니다.

– 의료법에 따른 의사, 치과의사, 한의사 및 간호사

– 의료기사 등에 관한 법률에 따른 물리치료사, 작업치료사 및 치과위생사

– 국민영양관리법에 따른 영양사

– 약사법에 따른 약사 및 한약사

– 국민체육진흥법에 따른 체육지도자

– 그 밖에 방문건강관리사업에 관한 전문지식과 경험이 있다고 보건복지부장관이 인정하여 고 시하는 사람

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