[2] 노인 보건복지 사업

1. 노인복지시설의 종류 14

2. 노인장기요양보험제도

1) 목적

고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 시행하는 사회보험제도

2) 노인장기요양보험제도의 특징 15 16

① 건강보험제도와 별도 운영: 「노인장기요양보험법」을 제정하여 별도 운영

② 사회보험방식을 근간으로 하고, 일부는 공적부조방식을 가미한 형태

③ 국민건강보험공단을 보험자 및 관리운영기관으로 일원화

④ 보험료는 건강보험료와 통합하여 징수하나 장기요양보험료와 건강보험료를 구분하여 고지하며 각각의 독립회계로 관리하여야 함

⑤ 노인 중심의 급여

• 수급대상자: 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매·뇌혈관성질환 등 노인성 질병을 가진 자 중 6개월 이상 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자

• 65세 미만의 노인성 질병이 없는 일반적인 장애인은 제외

3) 노인장기요양보험 적용

(1) 적용대상: 전 국민

① 건강보험 가입자: 국민건강보험 가입자는 노인장기요양보험의 가입자가 되므로 두보험의 가입자는 동일하며 건강보험의 적용과 같이 법률상 가입이 강제되어 있음

② 의료급여 수급권자(건강보험과 장기요양보험의 가입자에서는 제외되나, 국가 및 지방자치단체의 부담으로 장기요양보험의 적용대상으로 하고 있음)

(2) 장기요양인정

① 정의

장기요양보험 가입자 및 그 피부양자나 의료급여수급권자 누구나 장기요양급여를 받을 수 있는 것이 아니라 일정한 절차에 따라 장기요양급여를 받을 수 있는 권리(수급권)가 부여되는데 이를 장기요양인정이라고 함 

② 장기요양인정 신청자격

노인장기요양보험 가입자 및 그 피부양자 또는 의료급여수급권자 중 65세 이상의 노인 또는 65세 미만 자로서 치매, 뇌혈관성 질환 등 노인성 질병을 가진 자

그림  장기요양인정 및 서비스 이용절차

4) 장기요양등급판정

① 1차적으로 건강보험공단의 조사요원이 방문조사를 통해 파악한 기능상태(5영역 52개 항목) 결과를 분석도에 적용하여 장기요양인정 여부 및 장기요양 등급을 산출하도록 한 다음 등급판정위원회에서 1차 판정결과와 특기사항 및 의사 소견서, 기타 심의 참고자료 등을 종합하여 최종 결정

② 등급판정은 “건강이 매우 안좋다”, “큰 병에 걸렸다.” 등과 같은 주관적인 개념이 아닌 “심신의 기능상태에 따라 일상생활에서 도움(장기요양)이 얼마나 필요한가?”를 지표화한 장기요양인정점수를 기준으로 하며, 장기요양인정점수를 기준으로 6개 등급으로 등급 판정

◈ 등급판정 기준

5) 급여의 내용

(1) 급여의 정의

장기요양급여란 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자에게 신체활동·가사활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지급하는 현금 등

(2) 급여의 종류

① 재가급여 16 19 23

요양보호사, 간호사 등이 수급자의 가정을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 기타 재가급여(복지용구) 서비스

그림 재가급여의 종류

② 시설급여

• 노인요양시설(입소정원 10명 이상): 장기간 입소한 수급자에게 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여

• 노인요양공동생활가정(입소정원 5~9명): 장기간 입소한 수급자에게 가정과 같은 주거여건에서 신체활동 지원 및 심신기능의 유지 향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여

③ 특별현금급여(가족요양비)

노인장기요양보험에 규정된 특별현금급여는 가족요양비, 특례요양비, 요양병원 간병비가 있으나 현재 시행되고 있는 것은 가족요양비임

• 가족요양비 적용대상: 수급자가 섬·벽지에 거주하거나 천재지변, 신체·정신 또는 성격 등의 사유로 장기요양급여를 지정된 시설에서 받지 못하고 그 가족 등으로부터 방문 요양에 상당하는 장기요양 급여를 받을 때 지급하는 현금급여

• 요양제공자: 가족요양비 수급자의 주거에서 비직업적으로 방문요양에 상당한 서비스를 제공하는 자를 말하며 가족 및 친지, 이웃 등을 폭넓게 인정

• 가족요양비 급여기준: 가족요양비 수급자는 재가급여, 시설급여를 중복하여 받을 수 없으나, 기타 재가급여(복지용구)는 가족요양비와 중복수급 가능

(3) 급여제공의 원칙

① 장기요양급여는 노인등이 자신의 의사와 능력에 따라 최대한 자립적으로 일상생활을 수행할 수 있도록 제공하여야 한다.

② 장기요양급여는 노인등의 심신상태·생활환경과 노인등 및 그 가족의 욕구·선택을 종합적으로 고려하여 필요한 범위 안에서 이를 적정하게 제공하여야 한다.

③ 장기요양급여는 노인등이 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 받는 재가급여를 우선적으로 제공하여야 한다.

④ 장기요양급여는 노인등의 심신상태나 건강 등이 악화되지 아니하도록 의료서비스와 연계하여 이를 제공하여야 한다.

⑤ 수급자 중 장기요양등급이 1등급 또는 2등급인 자는 재가급여 또는 시설급여를 이용할 수 있고, 3등급부터 5등급까지인 자는 재가급여만을 이용할 수 있다. 다만, 3등급부터 5등급에 해당하는 자 중 다음의 어느 하나에 해당하여 등급판정위원회로부터 시설급여가 필요한 것으로 인정받은 자는 시설급여를 이용할 수 있다.

• 주수발자인 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우

• 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우

• 치매 등에 따른 문제행동으로 재가급여를 이용할 수 없는 경우

⑥ 수급자 중 인지지원등급 수급자는 주·야간보호급여(치매전담실 포함), 단기보호급여 및 종일 방문요양급여와 기타재가급여만을 이용할 수 있다.

(4) 장기요양급여비용 산정기준

(5) 장기요양요원 23

① 장기요양요원이란 장기요양기관에 소속되어 노인등의 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 업무를 수행하는 자

② 장기요양서비스에 필요한 인력은 간호사, 사회복지사, 요양보호사, 간호조무사, 치과위생사, 물리치료사 등이 있음

◈ 장기요양급여 종류별 장기요양요원의 범위

6) 재원조달방식

노인장기요양보험 운영에 소요되는 재원은 가입자가 납부하는 장기요양보험료 및 국가 및 지방자치단체 부담금, 장기요양급여 이용자가 부담하는 본인부담금으로 조달된다.

① 장기요양보험료(가입자가 납부)

장기요양보험료 = 건강보험료액 × 건강보험료율 대비 장기요양보험료율 (2024년 기준 0.9182%)

② 국가 및 지방자치단체의 부담금

• 국고 지원금: 국가는 매년 예산의 범위 안에서 해당 연도 장기요양보험료 예상 수입액의 100분의 20에 상당하는 금액을 공단에 지원

• 국가 및 지방자치단체 부담: 국가와 지방자치단체는 의료급여수급권자에 대한 장기요양급여비용, 의사소견서 발급비용, 방문간호지시서 발급비용 중 공단이 부담해야 할 비용 및 관리운영비의 전액 부담

③ 본인일부부담금(재가 및 시설 급여비용 중 수급자의 본인부담금으로 장기요양기관에 직접 납부)

• 재가급여: 당해 장기요양급여비용의 15%

• 시설급여: 당해 장기요양급여비용의 20%

• 의료급여 수급자는 본인부담금 전액 면제

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