[2] 사례관리의 실제

1. 사례관리 과정

① 크게 사례발견, 사정, 계획, 수행, 평가의 순으로 진행되며, 이는 지역사회 간호과정과 유사함

② 어떤 분야의 사례관리든 이 과정을 포함하여야 하며, 특정 단계에 중점을 둘 수도 있음

1) 제1단계: 사례발견

① 사례관리자가 대상자를 직접 찾아 나서거나 대상자 스스로 서비스를 의뢰해 오는 경우도 있고, 가족, 타인 또는 다른 기관에서 의뢰 또는 연계되어 오는 경우도 있음

② 사례관리대상자 선정 시 검토할 사항

• 복수의 서비스가 필요한 대상자

• 복잡한 신체적, 정신적 문제를 가진 대상자

• 부적절한 서비스를 받고 있거나 충분한 서비스를 제공받지 못하는 대상자

• 돌보아 줄 가족 구성원이 없는 대상자

• 입퇴원을 반복하는 대상자

2) 제2단계: 사정

① 중재 방식을 선택하기 위한 대상자의 문제와 상황을 검토하는 절차로서, 대상자의 문제뿐 아니라 강점에 대한 파악도 동시에 이루어져야 함

② 대상자와 가족에 의해 제시된 문제 외에도 신체적·인지적·사회적 정서적 요구는 물론 재정적, 환경적 요구와 함께 문제해결에 유용한 자원도 함께 검토

③ 자료수집 후 간호진단을 내리거나 다학제적 접근으로 문제 진술

3) 제3단계: 계획

① 대상자와 함께 목표를 설정하고 목표 달성에 수반되는 활동, 서비스를 연결하고 발전시키는 체계적인 과정

② 대상자의 요구와 지역사회자원을 고려하여 수행 가능한 목표를 설정하며, 각 대상자에게 적합한 개별화된 계획을 수립해야 함

4) 제4단계 : 수행 24

① 계획을 실행하는 단계로서 양질의 서비스나 자원을 확보하여 직·간접적으로 서비스 제공

② 직접적인 서비스 제공: 대상자에 대한 교육. 대상자의 결정 및 행동에 대한 격려와 지지, 위기 상황에 적절히 개입하는 것, 대상자의 동기 부여 등

③ 간접적인 서비스 제공: 필요한 자원 체계와의 연계 또는 서비스 중개, 대상자를 대신하여 대상자의 요구를 옹호하는 것 등

5) 점검·평가·재사정

① 전반적인 점검을 통해 평가가 이루어지고, 점검 및 평가 이후 사례관리 목표 달성 여부에 따라 필요시 대상자에 대한 재사정과 서비스 제공이 이루어질 수도 있음

② 사례관리자는 서비스와 지원계획의 연관성, 목표 달성과 영향, 전반적인 효과성, 대상자의 만족도를 알아봄으로써 사례관리의 가치를 평가할 수 있음

◈ 간호과정과 사례관리

2. 사례관리자의 역할 20 25 

① 교육자: 대상자와 가족의 요구에 대한 요구를 사정하고 교육을 제공하여 정보에 입각한 의사결정을 내리도록 지원

② 옹호자: 대상자가 자기 문제를 직면하고 자기 문제를 해결할 수 있도록 자기 직면과 자기 옹호능력을 지원

③ 조정자: 대상자에게 필요한 모든 보건의료서비스를 마련하고 규제하고 조정하는 역할로 다학제적 협력을 통해 복잡한 서비스를 조정

④ 중개자: 서비스 제공자의 대리인으로 건강보험 보장 범위 내에서 대상자에게 필요한 서비스를 제공하는 역할 수행

⑤ 연구자: 근거 중심 간호를 제공하고, 간호실무를 위하여 실시간 근거를 수집, 간호연구 프로그램 주도, 다학제 간에 협력하여 연구 수행 및 대상자 보호

⑥ 협력자: 대상자의 요구에 대하여 다양한 보건의료 및 사회복지서비스 제공자와 협력

3. 우리나라 사례관리 프로그램 22 

1) 의료급여 사례관리 

① 개념

의료급여 수급권자의 삶의 질 향상과 적정 의료이용을 목적으로 수급권자의 욕구를 사정하고 건강 상담 및 필요한 정보를 제공하는 일련의 과정

② 의료급여관리사(간호사)의 업무

• 수급권자의 건강관리 능력 향상을 위한 교육 및 상담

• 의료급여제도 안내 및 의료기관 이용 상담

• 의사의 의료와 보건지도 및 약사의 복약지도에 대한 수급권자의 이행여부 모니터링 등 요양방법의 지도

• 수급권자와 보장시설 등 보건복지자원과의 연계

• 그 밖의 의료급여 관리에 필요한 사항으로서 보건복지부장관이 정하는 사항

2) 방문건강관리사업의 사례관리 

① 개념: 보건소에 내소하여 건강관리서비스를 받기 어려운 지역주민을 대상으로 직접 가정 등을 방문하여 제공하는 건강관리서비스

② 사업 대상: 건강관리서비스 이용 및 접근이 어려우면서, 건강관리가 필요한 지역사회 주민

③ 목적: 지역주민의 자가건강관리능력 향상 및 허약예방 등을 통한 건강수준 향상

④ 사업목표: 건강행태 개선, 만성질환 관리율 향상 및 합병증 예방, 노인의 허약(노쇠) 속도 지연

⑤ 사업내용: 보건소 내 간호사, 영양사, 물리/작업치료사, 치과위생사 등 전문 인력이 가정 등을 방문하여 개인. 소그룹을 대상으로 건강문제 스크리닝, 건강관리서비스 제공, 보건소 내·외 자원 연계 등 실시

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