[2] 보건사업 기획과정의 실제

1. 보건사업 기획팀의 조직(전제조건의 사정) 16

① 기획할 수 있는 상태인지 아닌지를 결정하기 위한 준비단계

② 보건사업 기획 시 가장 먼저 할 일은 기획담당자를 지정하거나 지역사회의 이해관계자가 두루 참여하는 기획팀을 조직하는 것

③ 기획을 위한 정부정책, 법적 뒷받침, 기획담당기구, 행정 능력 등의 전제조건을 사정하고, 이들이 없을 경우 전제를 만드는 것도 포함됨

2. 지역사회 현황분석

1) 현황분석의 정의

조직의 업무수행과 전략의 선택에 영향을 미칠 수 있는 내부와 외부의 역량을 확인하고, 조직의 현재 및 미래의 장점, 단점, 기회와 위기를 평가하기 위하여 과거와 현재의 경제적·사회적·기술적 자료를 체계적으로 수집하고 평가하는 과정

2) 현황분석의 내용(MAPP 모형에 따른 내용) 14 26

① 지역사회의 건강수준: 인구학적·물리적·사회경제적 특성, 건강수준과 질병부담, 건강결정요인, 건강불평등 수준 등

② 지역사회의 관심사와 강점

• 대상자가 중시하는 가치나 관심을 별도로 조사하는 것 필요

• 지역사회가 가지고 있는 강점 파악

③ 지역보건체계의 평가

• 지역보건 사업의 현황과 평가

• 지역보건체계의 역량 평가: 대표적인 분석 방법인 SWOT 분석 활용

④ 건강문제와 해결능력에 영향을 미치는 외부환경의 변화

3) 현황분석에 사용되는 자료

① 1차 자료: 현황분석을 위해 새롭게 수집한 자료(예 보건소 주민조사)

② 2차 자료: 기존의 조사나 연구자료, 관내 행정 자료, 전 국민을 대상으로 한 건강조사자료, 다른 지역 자료, 문헌 등을 이용한 자료(예 국민영양조사, 지역사회건강조사, 인구센서스 등)

③ 지역사회건강조사 23

• 지역사회건강조사는 2차 자료 중 가장 기초적이면서도 그 유용성이 매우 큰 자료

• 조사대상: 조사시점에 표본가구에 거주하는 만 19세 이상의 성인이며, 전국의 보건소를 통해 매년 조사 실시

• 조사내용: 세대 유형, 흡연, 음주, 신체활동 등의 건강행태, 의료 이용, 삶의 질 등으로 2023년 기준 17개 영역, 총 145개 문항으로 구성

• 지역사회진단에 유용하게 활용할 수 있으며 연도별 건강문제의 변화상태 파악 가능

◈ 보건사업 기획에 흔히 사용되는 2차 자료의 종류와 특성

4) SWOT(strengths, weaknesses, opportunities, threats) 분석 

(1) 개념

① 내부역량 분석: 조직이 갖는 장점과 약점 분석으로 보건소 등의 조직분석에 활용할 수 있으며 조직의 노력 여하에 따라 바뀔 수 있음

• 강점(strengths) 24 26 : 조직의 목표달성에 긍정적인 요인이 되는 요소 및 활동(예 인적·물적 자원의 확보, 직원 간의 응집력, 서비스 전달 능력, 직원의 업무에 대한 열의 등)

• 약점(weaknesses): 조직 내의 업무를 제한하거나 방해하는 조직 내부의 취약점(예 인적·물적 자원의 부족, 부서 간의 갈등, 직원들의 의욕 저하, 지역보건사업에 대한 비전문성 등)

② 외부환경 분석: 기회와 위협 분석으로, 조직의 노력과 상관없이 통제하기 어려운 환경적 요인으로 조직에 도움이 되는 기회와 나쁜 영향을 줄 수 있는 위협으로 구분

• 기회(opportunities) 23 : 조직의 목표 달성에 도움이 되는 외적 요인(예 입지조건, 사회적 관심 증가, 정부의 관련 정책에 대한 지원 등)

• 위협(threats) 19 21 : 조직의 발전에 위협이 될 수 있는 외적 요인(예 상부기관과의 갈등, 사회 경제적 분위기 저조, 경쟁력 약화, 지지기반의 약화 등)

(2) SWOT 분석을 통한 전략의 도출 

3. 우선순위 설정 

1) BPRS(basic priority rating system) 17 19 20 24

① 건강문제의 절대적 크기에 따라 우선순위가 결정되는 대표적인 방법으로 보건사업 영역에서 가장 널리 활용되는 우선순위 결정방법

② 결정 기준 

◈ BPRS를 이용한 중점과제 선정방법 예시

③ 우선순위 결정의 보완: PEARL

• BPRS 계산 후 사업의 실현 가능성 여부를 판단하는 기준으로 주로 사용

• 건강문제를 해결할 수 있는가를 결정하는 데 영향을 미치는 5가지 항목 이용하여 계산

• 각 평가항목에 0점 또는 1점을 부여한 후 5가지 항목의 점수를 곱하여 사업의 시행 여부 결정

• 따라서 5가지 항목 중 하나라도 불가의 판정을 받으면 사업은 시작할 수 없게 됨

2) PATCH(planned approach to community health) 

① 미국 CDC가 개발한 보건기획방법인 PATCH에서 제시하는 우선순위결정 방법

② 결정기준

③ 건강문제의 우선순위 결정기준이 간단한 반면 기준 척도의 점수부여기준이 객관적으로 제시되어 있지 않음

3) Bryant의 우선순위 결정 기준(Bryant’s method)

① 문제의 크기

② 문제의 심각도

③ 사업의 기술적 해결가능성

④ 주민의 관심도

4) NIBP(needs impact–based planning)

① 우선순위 결정기준으로 건강문제의 크기(need)와 해결을 위한 방법의 효과(impact) 사용

② 필요의 크기와 추정 효과의 정도에 따라 보건사업을 반드시 실행하여야 할 문제, 실행하여야 할 문제, 연구를 촉진하여야 할 문제 및 사업실행을 금지하여야 할 문제로 구분

③ 우선순위 결정의 보완: CLEAR

• NIBP 방식으로 결정된 건강문제의 우선순위가 프로그램 수행가능성 측면에서도 효과를 나타낼 수 있는지를 확인하는 기준으로 사용

• C(Community capacity 지역사회 역량), L(Legality 적법성), E(Efficiency 효율성), A(Acceptability 수용성), R(Resource availability 자원이용가능성)

5) 미국 메릴랜드 주의 황금다이아몬드(golden diamond) 방식 26

① 보건지표의 상대적 크기와 변화의 경향을 이용하여 우선순위를 결정하는 방식

② 주요 건강문제 선정 후 이들 건강문제의 이환율과 사망률, 변화의 경향을 전국 평균과 비교하여 좋음, 같음, 나쁨으로 표시. 가장 우선순위가 높은 건강문제는 전국 평균에 비해 지역의 지표가 좋지 않고, 변화추세도 나쁜 경우

③ 자치단체별 건강지표자료 확보가 가능하고, 과거의 추세를 알 수 있다면 쉽게 우선순위를 정할 수 있어 형평성을 추구하는 데 매우 적합한 방법

④ 아무리 유병률과 사망률이 높아도 기준 지역에 비해 양호하거나 상대적으로 낮으면 우선순위가 하위로 밀려나는 문제점이 있으므로 건강문제의 절대적 크기와 사업의 효과를 감안하여 보정 필요

그림 황금 다이아몬드 모델 적용 예시

4. 목적 및 목표설정 

1) 개념  

① 비전: 사업이 성취하고자 하는 궁극적 가치로 지역사회나 사업대상 인구의 바람직한 미래의 모습을 간단하게 기술한 것

② 목적: 보건사업이 궁극적으로 달성하고자 하는 것에 대한 일반적 기술로서 건강한 지역사회에 대한 조직의 비전을 기초로 함

③ 목표: 사업의 목적을 달성하기 위한 필요한 변화에 대한 구체적인 기술, 목적을 달성할 수 있도록 구체적이며 측정가능하며 작은 요소들로 목적을 분할해 놓은 것, 목표는 관리의 대상이 되고 평가에 직접 활용됨

2) 목표설정 기준(SMART 방식) 18 25 

① 구체성(specific): 목표는 구체적으로 기술되어야 함

② 측정가능성(measurable): 목표는 측정 가능해야 함

③ 성취 가능성(aggressive & achievable): 목표는 진취적이며 성취 가능한 수준이어야 하며, 별 노력 없이 성취 가능한 소극적인 목표는 안 됨

④ 관련성(relevant): 사업목적 및 문제해결과 직접 관련성이 있어야 함

⑤ 기한(time limited): 목표 달성을 위한 기한이 명시되어야 함

◈ 논리 모형에 따른 금연사업 목표설정 예시

5. 전략 및 세부계획 수립 

1) 보건사업의 전략 수립 24

① 전략이란 목적이나 목표를 달성하기 위한 접근방법으로 사업대상자에게 바람직한 변화를 일으키기 위해 사업담당자가 행하는 행동

② 지역사회 보건사업에서는 사회생태학적 모형(social ecological model)을 전략개발을 위한 기본 틀로 많이 활용

◈ 사회생태학적 모형에 따른 전략의 종류 

(1) 개인적 수준

•교육: 강좌, 세미나, 워크숍 등을 통해 정보제공

•행태개선훈련: 집중적 정보제공, 시뮬레이션, 소집단 토의 등

•직접 서비스 제공: 예방접종, 검진, 진료, 방문간호 등

•유인(incentive): 사회적 유인(칭찬, 격려 등), 물질적 유인(추가검진, 적립 점수 등)

(2) 개인 간 수준

•기존 네트워크 활용: 네트워크 강화, 구성원에 대한 지지 제공

•새로운 네트워크 개발: 멘토(mentor) 활용, 동료 활용, 자조집단(동아리) 형성

•비공식적(자생적) 지도자의 활용: 네트워크 구성원에게 사회적 지지 제공

(3) 지역사회 수준

① 조직요인

• 조직개발 이론(개별 학교나 직장과 같은 조직에 대한 접근)과 조직관계 이론(지역사회의 조직간 네트워크를 통한 역량강화)의 적용

• 학교나 직장에서 구성원의 행동을 제약하거나 조장하는 규칙이나 규제, 음주 감소를 위한 직장 회식문화 개선 등

② 지역사회 요인

• 이벤트: 건강박람회, 걷기대회 등

• 매체 홍보: 방송, 공익광고, 게시판, 소책자, 대면을 통한 정보제공

• 사회 마케팅: 행동을 실천함으로써 얻을 수 있는 혜택을 알려주고, 장애가 되는 요인을 줄이도록 하며, 프로그램 활동 참여를 설득하여 자발적으로 행동할 수 있도록 조장하는 과정

• 환경개선: 행동을 유도하는 환경조성, 대상자에게 건강 메시지나 특정 행동에 대한 계기나 단서를 제공하는 활동

• 지역사회 규범 개선: 금연마을, 건강마을 만들기 사업

• 지역사회 개발: 건강과 관련된 의사결정에 지역사회 참여

③ 정책요인

• 정책·규제·법 등과 비공식적인 규정이나 합의가 이에 해당됨

• 건강 행동 촉진 정책: 비흡연자에 대한 보험료 감면, 근로자를 위한 진료시간 연장, 지역 여가시설의 개장시간 연장 등

• 건강 위해행동 억제 또는 정책 제한: 공공건물에서 담배 관련 상품 판매 제한, 음주운전에 대한 벌칙, 유독폐기물 취급에 대한 규제 등

2) 실행계획의 수립 21 

① 전략의 구체적인 내용과 수행방법을 명시한 실천방안 의미

② 목적을 달성하기 위해 구체적으로 어떤 활동을 해야 할지, 누가 그 일을 담당할지를 정하고, 각 단계에 필요한 시간과 비용 할당, 각각의 활동을 완수하기 위한 일정 결정

③ 실행계획의 내용: 사업추진체계, 담당자와 개인별 구체적인 업무, 필요한 예산과 자원, 일정계획, 모니터링 및 평가방법

6. 사업 수행 

보건사업의 수행은 계획에 의해 정해진 우선순위의 전략과 계획을 통해 수행

① 보건사업의 홍보

② 정책적 지지와 재원 마련

③ 보건사업 지원조직 개발

④ 시범사업 운영

⑤ 보건사업 제공자의 능력 강화

⑥ 타 분야와의 협력 강화 계획

7. 평가 

1) 사업 과정에 따른 평가 

① 구조 평가(input evaluation) 15 19

• 사업을 시작하기 전에 사업에 투입되는 자원의 적절성을 평가하는 것

• 구조 평가의 기준: 사업 인력의 양적 충분성과 사업수행에 필요한 전문성의 확보, 시설 및 장비의 적절성, 사업정보의 정확성 등

② 과정 평가(process evaluation) 21 24 26

• 사업수행 중에 실시하는 평가

• 과정 평가의 목적: 사업계획과 진행 정도를 비교하여 사업내용 조정, 목표 달성에 장애가 되는 요인 시정, 목표 달성을 촉진하는 요인 강화하기 위함

• 과정 평가 항목: 목표 대비 사업의 진행 정도, 사업자원의 적절성과 사업의 효율성, 사업 이용자의 특성, 사업전략 및 활동의 적합성과 제공된 서비스의 질

③ 결과 평가(outcome evaluation) 17 18 22 26

• 사업 종료 시 사업 효과를 측정하기 위한 것

• 건강 수준의 변화나 조직 및 지역사회의 변화 정도로 평가

2) 논리 모형에 근거한 평가 

① 논리 모형의 개념

• 투입-과정(활동)-산출-결과(성과) 간의 관계를 논리적으로 설명하는 도식을 활동하여 프로그램의 성과(결과)를 체계적으로 평가하는 모형

• 보건사업에 투입(input)된 자원이 어떤 활동(activity)을 거쳐 특정 서비스나 산출(output)로 변환되는지, 이러한 활동과 산출이 사업이 의도하는 결과(outcome)에 어떻게 기여하는지를 도식화하여 보여줌

② 평가영역 

③ 특징

• 산출(output)과 결과(outcome)는 구분되는 개념임. 예를 들어 지역사회 간호사가 교육이나 상담 등의 활동(activity)을 많이 하면 산출물인 교육 횟수나 상담 횟수는 많지만, 그로 인해 대상자에게 바람직한 변화가 일어나지 않았다면 결과는 좋지 않을 수도 있음

• 논리 모형에 따른 평가에 보건사업의 과정에 따른 평가를 적용하면 투입단계는 구조평가, 활동 및 산출단계는 과정평가, 결과단계는 결과평가에 해당

◈ 보건사업 평가유형별 평가적용 사례

3) 경제성 평가 

• 경제성 평가는 자원의 투입이 산출로 전환되는 단계에 따라 분류

• 비용은 항상 화폐적 가치로 측정되며, 산출은 특성에 따라 효과는 실물단위로, 효용은 삶의 질을 반영한 효용으로, 편익은 화폐적 가치로 측정됨

① 비용–효과 분석(CEA)

• 경제성 평가에서 가장 많이 활용되는 방법으로 동일한 산출효과를 비교하여 단위 효과당 최소의 비용이 소요되는 대안 선택

• 효과는 유병률, 사망률, 혈압 강하치(㎜Hg), 예방접종 건수, 사례관리 대상자 수 등 자연단위의 효과를 그대로 사용하기 때문에 분석 용이

• 예를 들어 고혈압을 관리하기 위한 작업장 관리와 진료실 관리라는 두 가지 프로그램을 평가할 때 이완기 혈압 1단위(㎜Hg) 낮추는데 어느 방법이 비용이 더 적게 들었는지를 비교 분석

② 비용–효용 분석(CUA)

• 효용이란 삶의 질을 포함한 건강 상태의 질적 가치로 질보정생존년수(QALYs)로 측정

• 즉, 비용–효용 분석에서는 QALY 1년에 상응하는 비용을 측정하여 그 값이 최소가 되는 대안 선택

• 동일하거나 다른 형태의 산출효과를 비교할 수 있음

③ 비용–편익 분석(CBA)

• 편익이란 비용에 상응하는 이익의 가치로 분석을 위해 계량화한 것

• 보건사업에 소요된 비용과 편익을 모두 화폐가치로 추정한 다음, 편익에서 비용을 뺀 순편익이 0보다 크면 경제성이 있는 것으로 평가하며, 여러 가지 대안을 비교하는 경우에는 각 대안별 순편익을 산출하여 순편익이 가장 큰 대안부터 자원 배분

• 동일하거나 다른 형태의 산출효과를 비교할 수 있음

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