[2] 의료보장

1. 의료보장의 개념

① 국민의 건강권을 보호하기 위하여 필요한 보건의료서비스를 국가나 사회가 제도적으로 제공하는 것

② 궁극적 목표: 개인의 능력으로 해결할 수 없는 건강문제를 사회적 연대책임으로 해결하여 사회구성원 누구나 건강한 삶을 향유할 수 있도록 함

2. 의료보장의 유형

1) 국가보건서비스(national health service, NHS) 방식 23

① 국민의 의료문제는 국가가 책임져야 한다는 관점에서 정부가 일반 조세로 재원을 마련하 여 모든 국민에게 무상으로 의료를 제공하는 국가의 직접적인 의료관장 방식

② 장점: 소득 수준에 관계없이 모든 국민에게 포괄적으로 균등한 의료보장, 정부가 관리 주 체로서 의료공급이 공공화되어 의료비 증가에 대한 효율적인 통제 가능, 조세제도를 통한 재원 조달은 비교적 소득 재분배 효과가 있음

③ 단점: 상대적으로 의료의 질을 저하시키며, 정부의 과다한 복지 비용 부담의 문제, 의료 수용자 측의 비용 의식 부족과 민간보험의 확대, 장기간 진료 대기 문제 등 부작용이 나타나 이에 대한 제도적 개혁이 필요함

2) 사회보험(national health insurance, NHI) 방식

① 국가의 의료보장에 대한 책임을 기본으로 하지만 의료비에 대한 국민의 자기책임 의식을 일정부분 인정하는 방식으로 정부기관이 아닌 보험자가 보험료로 재원을 마련하여 의료를 보장

② 보험원리에 의해 일차적으로 국민의 보험료로 재원을 조달하고, 국가는 이차적인 지원과 지도기능 수행

③ 장점: 조합원이 대표의결기구를 통해 국민건강보험 운영에 관한 의사결정에 참여함으로써 제도 운영의 효율화를 기할 수 있고, 상대적으로 양질의 의료 제공

④ 단점: 소득 유형 등이 서로 다른 구성원에 대한 단일보험료 부과기준 적용의 어려움, 의료비 증가에 대한 억제 기능 취약

⑤ 국민건강보험방식

•사회보험과 마찬가지로 사회 연대성을 기반으로 보험의 원리를 도입한 의료보장체계이나 다수의 보험자를 통해 운영되는 전통적인 방식과 달리 우리나라의 국민건강보험공단처럼 국가 내 보험자가 하나라는 점에서 차이가 있음

•국민건강보험방식 의료보장체계를 채택한 대표적인 국가는 한국과 대만을 들 수 있는데 큰 분류로는 사회보험 방식에 속하는 것으로 봄

◈ 사회보험방식과 국가보건서비스방식의 비교

3. 진료비 지불제도

1) 진료비 지불제도의 개념

① 환자가 의료서비스를 받은 대가로 의료공급자에게 진료비를 지불하는 방식

② 의료보장제도 하에서는 환자가 정부나 보험자에게 세금이나 보험료를 지불하고, 환자가 의료서비스를 받게 되면 정부나 보험자가 환자를 대신하여 진료비를 의료공급자에게 지불하게 되므로 진료비 지불제도는 정부나 보험자가 의료공급자에게 진료비를 산정하여 보상하는 방식이라고 할 수 있음

③ 진료비가 결정되는 시기를 기준으로 사후결정 방식(retrospective system)과 사전결정 방식(prospective system)으로 나눌 수 있음

2) 진료비 지불보상제도의 유형

① 행위별수가제(fee-for-service) 15 19

•의료행위 하나하나에 대해 사전에 수가를 고시해 두고, 제공된 서비스의 단위당 가격에 서비스의 양을 고려하여 진료비 총액을 지불하는 방법

•서비스 행위에 대한 보상을 일단 점수로 받고, 그 점수들을 일정 비율에 의해서 금액으로 환산하여 의료비 총액을 계산하는 방법인 점수제의 형태로 많이 사용됨

② 인두제(capitation)

• 일정 기간(대개 1년)동안 등록된 환자 또는 사람 수에 따라 일정 금액을 곱하여 이에 상응하는 보수를 지불하는 방식

• 기본적이고 비교적 단순한 1차 보건의료에 적용되며, 의료제공체계의 확립이 선행되어야 함

③ 봉급제(salary payment)

• 제공되는 서비스의 양이나 환자 수에 관계없이 의료공급자와 보험자 간에 계약을 통해 일정한 기간에 따라 일정한 금액을 지불하는 방식

• 대체로 사회주의 국가에서 택하고 있음

④ 총액계약제(global budget)

• 일정 기간의 진료비를 보험자와 의료공급자 간에 미리 계약을 체결하고, 공급자 측에서는 그 총액 범위 내에서 진료를 담당하고, 환자는 진료비에 구애받지 않고 의료서비스를 이용하는 방식

• 모든 의료기관 및 의료제공자에게 지급되는 진료비 총액이 사전에 보험자와 공급자 대표 간의 협상에 의해 결정되는 제도이며, 이 제도에서 국민은 포괄적인 의료혜택을 약속받게 됨

⑤ 포괄수가제(bundled–payment) 14 15 17 22 25

• 환자에게 제공되는 의료서비스의 양과 질에 상관없이 환자 1인당 또는 질병별로 보수단가를 설정하여 지불하는 방식

• 일반적으로 외래의 경우 방문당으로, 입원의 경우는 질병군별로 정해진 수가 보상

• 포괄수가제의 대표적인 사례는 미국의 Medicare에 속한 환자에 대한 진료비 지급제도인 DRG(diagnosis–related groups) 제도: DRG는 입원환자에 대한 진료비 지급을 결정하기 위해 개발된 입원환자의 분류체계로 환자의 질병 정도, 중증도, 진료과목 등을 종합하여 분류하며, 진단군에 배정된 환자에 대해서는 제공되는 서비스의 양과 무관하게 사전에 고시된 수가 지불

⑥ 일당 진료비 방식(daily charge or per diem fee)

• 주로 병원의 입원진료에 적용되는 방식으로 투입자원이나 서비스 강도의 차이를 두지 않고 진료 1일당 수가를 책정하여 진료기간에 따라 진료비 총액이 결정되는 제도

• 일당 비용은 개별 환자를 하루 진료하는데 드는 모든 비용을 포함하기 때문에 일당진료비 방식을 일종의 포괄수가제로 보는 경우도 있음

◈ 진료비 지불제도의 장단점

4. 우리나라의 국민건강보험

1) 개요 14

① 건강보험이란 질병이나 부상에 수반되는 의료비의 부담과 소득상실 등의 위험을 공동부담하는 사회제도로 우리나라 사회보험 형태의 의료보장제도는 전국민을 대상으로 단일한 보험자가 운영하는 국민건강보험(national health insurance, NHI) 방식

② 목적: 국민건강보험제도는 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장을 증진하고자 함

③ 모든 국민이 의무적으로 가입하되, 부담은 능력에 따라 급여는 모든 국민에게 똑같이 제공하는 사회보험

2) 관리운영체계

① 보건복지부: 건강보험사업의 관장자로서 건강보험 관련 정책 결정 및 건강보험 업무 전반 총괄

② 국민건강보험공단: 건강보험의 보험자로서 가입자 자격 관리, 보험료의 부과·징수 및 보험급여비용 지급 등의 업무 수행

③ 건강보험심사평가원: 요양기관으로부터 청구된 요양급여비용 심사 및 요양급여의 적정성 평가

3) 적용대상

의료급여 수급권자를 제외한 국내에 거주하는 국민은 건강보험 적용대상이 되며, 건강보험의 가입자는 직장가입자 및 지역가입자로 구분

① 직장가입자: 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원, 그리고 그 피부양자

② 지역가입자: 직장가입자 및 그 피부양자를 제외한 농어촌 주민, 도시 자영업자 등

4) 재원조달체계

① 보험료

•직장가입자: 소득에 비례한 정률제 적용

•지역가입자: 보험료 부과 점수(소득, 재산, 자동차)에 점수당 단가를 곱하여 산정한 금액 적용

② 정부지원금

•국고지원: 해당 연도 보험료 예상수입액의 14%

•국민건강증진기금지원: 해당 연도 보험료 예상수입액의 6%

5) 보험급여

① 보험급여의 형태

•현물급여: 서비스 또는 물품으로 보험급여를 받는 형태

•현금급여: 현금으로 보험급여를 받는 것으로 현물급여를 받지 못한 경우 그에 상응하는 금액을 급여 받는 경우, 가입자가 진료를 받고 진료비를 지불한 후 이를 보험자에게 청구하여 현금으로 급여를 받는 경우 등

•우리나라의 경우 현물급여를 원칙으로 하되 현금급여 병행

◈ 보험급여의 종류

② 급여와 비급여

•건강보험 정책 결정에서 현실적으로 모든 질병이나 부상에 대한 모든 행위를 보험급여로 하는 것은 한계가 있음

•비급여대상: 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 요양급여로 인정하기 어려운 경우 등

③ 급여의 제공

•건강보험에서는 환자가 의료기관에서 진료를 받은 후 진료비 중 소액의 본인부담금을 납부하고, 나머지 진료비는 보험자가 의료기관에 직접 지불하는 형태

•보험자는 보험료를 납부한 피보험자가 치료를 원하면 피보험자에게 의료서비스 제공을 보장하고, 피보험자를 대리하여 의료기관에 진료비를 지불하는 제3자 지불제 채택

6) 수가

건강보험수가 = 상대가치점수 × 환산지수(유형별 점수당 단가) × 의료기관 종별 가산

① 상대가치점수

의료행위에 소요되는 시간·노력 등의 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양, 의료행위의 위험도 및 발생빈도를 종합적으로 고려하여 산정한 가치를 의료행위별로 비교하여 화폐단위가 아닌 상대적인 점수로 나타낸 것으로 보건복지부 장관이 고시

◈ 상대가치점수의 구성요소

•업무량: 주 시술자의 전문적인 노력에 대한 보상으로 시간과 강도(난이도, 노력, 스트레스)를 고려한 상대가치

•진료비용: 주 시술자를 제외한 임상 인력(전공의, 간호사, 의료기사 등)의 인건비, 진료에 사용되는 시설과 장비 및 치료재료를 고려한 상대가치

•위험도: 의료사고 빈도나 관련 비용 조사를 통하여 의료사고 관련 비용을 추정하고, 진료과별 위험도를 고려한 상대가치

② 환산지수

• 상대가치 단위 점수당 단가를 나타내는 것으로 상대가치점수를 금액으로 바꾸어 주는 지표

• 매년 건강보험공단과 의약계 대표 간의 계약에 의해 결정되므로 매년 달라질 수 있으며 요양기관 유형별마다 다름

•상대가치 수가와 질병군별 포괄수가 모두 동일한 환산지수 사용

③ 가산제도

상대가치 외에 의료기관의 특성 등을 고려하고 정책적 필요에 따라 소정 상대가치 점수에 일정 비율 혹은 일정 점수를 가산하는 제도로 현재 의료기관의 특성을 반영한 종별 가산 적용

7) 본인부담비용

① 가입자 또는 피부양자가 진료를 받은 경우 보험자가 부담하는 비용을 제외한 본인이 직접 지불하는 비용

② 국민건강보험에서의 본인부담 비용

•정률제를 주로 사용

•일부 외래진료의 경우 일정 금액 이하에서는 정액제를, 그 금액을 초과하는 경우 정률제 사용

•연간 환자가 부담한 본인부담액이 연도별 상한액 기준을 초과할 경우 초과분을 가입자에게 환급하는 제도인 본인부담상한제 실시

8) 진료비 지불제도

① 자원기준 상대가치수가제는 행위별 수가제의 일종으로 건강보험의 주된 진료비 지불방식

② 포괄수가제: 2013년부터 전체 의료기관을 대상으로 7개 질병군의 입원진료에 대해 질병군별 포괄수가제(Diagnosis Related Groups, DRG)를 실시하고 있음

•안과(1)

-백내장수술(수정체 수술)

•이비인후과(1)

-편도수술 및 아데노이드 수술

•외과(3)

-항문수술(치질 등)

-탈장수술(서혜 및 대퇴부)

-맹장수술(충수절제술)

•산부인과(2)

-제왕절개분만

-자궁 및 자궁부속(난소, 난관 등) 수술(악성종양 제외)

③ 일당 수가제: 환자 입원 1일당 또는 외래진료 1일당 수가를 정하여 지불하는 방식으로 우리나라는 요양병원의 입원료나 의료급여, 정신과 입원치료에 적용

5. 의료급여제도

1) 개요

생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장 제도

 

2) 수급권자의 유형 및 기준

① 근로 능력의 유무에 따라 1종 및 2종 수급권자로 구분하여 본인부담금에 차등을 둠

•1종: 근로능력이 없는 가구의 구성원

•2종: 근로능력이 있는 가구의 구성원

② 시·군·구: 수급권자의 자격 선정과 관리 업무 수행

③ 선정기준

3) 진료체계

4) 수가체계와 본인부담금

① 의료급여 수가 수준은 건강보험 행위별 수가를 준용하여 산정하고, 식대와 요양기관 종별 가산율에 다소 차이를 두고 있음

② 국가는 법령에서 정한 수급권자의 법정본인부담금을 제외한 금액의 전액을 지원하는데, 법정 본인부담금은 수급권자의 종별(1종·2종) 구분에 따라 다르게 적용됨

③ 수급권자 부담 완화제도: 대지급금제도, 본인부담보상제, 본인부담상한제

5) 의료급여 사례관리

① 의료급여 수급자의 삶의 질 향상과 적정 의료 이용을 목적으로 수급자의 욕구를 사정하고 건강 상담, 필요한 정보 제공, 모니터링 등을 수행하는 일련의 과정

② 의료급여법에 따라 수급권자의 건강 관리 능력 향상 및 합리적 의료 이용 유도 등을 통한 삶의 질 향상과 의료급여 재정 안정화에 기여하기 위해 의료급여 사례관리사업 수행

6. 주요 국가의 의료보장제도

1) 영국

① 국가보건서비스(NHS)방식: 전 국민 무료서비스 제공과 대부분의 보건자원 국가 직접관장, 1차 진료를 담당하는 일반의(GP)와 2차 진료를 담당하는 병원(전문의)으로 이루어져 있으며, 주요 재원의 80% 이상을 조세에 의해 조달

② 장점: 국민의 기본권 보장, 서비스 공급의 불균형 미리 견제 가능

③ 단점: 국가의 통제로 인한 서비스의 질적 저하, 보건인력의 사기저하 가능성

2) 미국

① 미국의 사회보장제도는 노령·유족·장애·건강보험(Old-Age, Survivors, Disability, Health Insurance, OASDHI)가 있는데 이는 노령 및 유족보험, 장애보험, 건강보험 등 세 가지 프로그램을 합한 것임

② 전 국민을 대상으로 하는 공적 의료보장제도는 없으며, 65세 이상 노인을 위한 메디케어(Medicare), 일정수준 이하의 빈곤층을 위한 메디케이드(Medicaid)와 같은 일부 한정된 사람을 대상으로 하는 건강보험제도가 있음

③ 전체 인구의 약 60% 정도가 민간의료보험에 가입되어 있으며, 의료보장 혜택을 받지 못하는 무보험자도 다수 존재

3) 일본

① 일본의 건강보험제도는 전 국민을 대상으로 실시하고 있음

② 사회보험방식에 의한 재원 조달, 행위별 수가제와 수가 수준에 대한 정부통제, 의료기관 자유선택권, 의료기관의 역할과 기능의 미분화 등 여러 가지 면에서 우리나라의 의료제도와 유사

③ 일본의 건강보험은 피용자보험(직장건강보험)과 국민건강보험(지역건강보험), 그리고 이들 제도를 기초로 한 공동사업 형태의 후기고령자 의료제도로 구분

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