국민건강보험법

1. 용어 정의

1) 근로자: 직업의 종류와 관계없이 근로의 대가로 보수를 받아 생활하는 사람(법인의 이사와 그 밖의 임원 포함)으로서 공무원 및 교직원을 제외한 사람

2)사용자:

① 근로자가 소속되어 있는 사업장의 사업주

② 공무원이 소속되어 있는 기관의 장으로서 대통령령으로 정하는 사람

③ 교직원이 소속되어 있는 사립학교를 설립·운영하는 자

3)공무원: 국가나 지방자치단체에서 상시 공무에 종사하는 사람

4)교직원: 사립학교나 사립학교의 경영기관에서 근무하는 교원과 직원

2. 국민건강보험 적용

① 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 됨. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외함. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람(이하 "수급권자"라 함), 「독립유공자예우에 관한 법률」 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받는 사람(이하 "유공자등 의료보호대상자"라 함). 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람은 가입자 또는 피부양자가 됨

가. 유공자등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 사람

나.건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 보험자에게 하지 아니한 사람

② 피부양자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하에 해당하는 사람을 말함

1. 직장가입자의 배우자

2. 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함한다)

3. 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함한다)과 그 배우자

4.직장가입자의 형제⋅자매

3. 가입자의 종류

1) 직장가입자

①모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원

②직장가입자에서 제외되는 경우

1. 고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자

2. 「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사를 포함한다), 전환복무된 사람 및 군간부후보생

3. 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람

4. 그 밖에 사업장의 특성, 고용 형태 및 사업의 종류 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원

2) 지역가입자: 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자

4. 자격의 취득·변동·상실

항목	세부 내용	신고 주체	신고 기한
자격의 취득 17 21	• 수급권자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날 • 직장가입자의 피부양자이었던 사람은 그 자격을 잃은 날 • 유공자 등 의료보호대상자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날 • 건강보험 적용을 신청한 유공자 등 의료보호대상자는 그 신청한 날	직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주	자격을 취득한 날부터 14일 이내
자격의 변동	• 지역가입자가 적용대상사업장의 사용자 또는 근로자·공무원·교직원으로 사용된 날 • 직장가입자가 다른 적용대상사업장의 사용자 또는 근로자 등으로 사용된 날 • 직장가입자인 근로자 등이 사용관계가 끝난 날의 다음 날 • 적용대상사업장이 휴업·폐업된 날의 다음 날 • 지역가입자가 다른 세대로 전입한 날	직장가입자의 사용자	자격이 변동된 날부터 14일 이내
자격의 상실 23	• 사망한 날의 다음 날 • 국적을 잃은 날의 다음 날 • 국내에 거주하지 않게 된 날의 다음 날 • 직장가입자의 피부양자가 된 날 • 수급권자가 된 날 • 건강보험 적용 대상자가 유공자 등 의료보호대상자로 건강보험 적용배제 신청을 한 날	직장가입자의 사용자와 지역가입자의 세대주	자격을 잃은 날부터 14일 이내

5. 국민건강보험공단의 업무 15 20

① 가입자 및 피부양자의 자격 관리

② 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금의 부과·징수

③ 보험급여의 관리

④ 가입자 및 피부양자의 질병의 조기발견·예방 및 건강관리를 위하여 요양급여 실시 현황과 건강검진 결과 등을 활용하여 실시하는 예방사업으로서 대통령령으로 정하는 사업

⑤ 보험급여 비용의 지급

⑥ 자산의 관리·운영 및 증식사업

⑦ 의료시설의 운영

⑧ 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보

⑨ 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력

⑩ 이 법에서 공단의 업무로 정하고 있는 사항

⑪ 「국민연금법」, 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」, 「임금채권보장법」 및 「석면피해구제법」(이하 "징수위탁근거법"이라 함)에 따라 위탁받은 업무

⑫ 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무

⑬ 그 밖에 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

6. 보험급여

요양급여 21	내용	① 진찰·검사 ② 약제(藥劑)·치료재료의 지급 ③ 처치·수술 및 그 밖의 치료 ④ 예방·재활 ⑤ 입원 ⑥ 간호 ⑦ 이송
요양급여 21	비급여대상	업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등의 사항
요양비 18 23 24	공단은 가입자나 피부양자가 긴급하거나 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대해 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우, 요양급여에 상당하는 금액을 요양비로 지급
부가급여 15 16 19 22	공단은 요양급여 외에 임신·출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있으며, 이에 따른 부가급여는 임신·출산(유산 및 사산 포함) 진료비로 함
장애인에 대한 특례	공단은 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게 보조기기에 대한 보험급여를 제공할 수 있음
건강검진	일반건강검진	① 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 지역가입자 및 20세 이상인 피부양자 ② 2년마다 1회 이상 실시하되, 사무직에 종사하지 않는 직장가입자에 대해서는 1년에 1회 실시
	암 검진	「암관리법」에 따른 암의 종류별 검진주기와 연령 기준 등에 해당하는 사람
	영유아 건강검진	6세 미만의 가입자 및 피부양자

7. 급여의 제한17 20

1) 보험급여를 하지 않는 사유

① 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

② 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

③ 고의 또는 중대한 과실로 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우

④ 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

2) 보험급여의 제한사유

① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니함

② 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있음. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니함)가 6회 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득·재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니함

1. 보수 외 소득월액보험료

2. 세대단위의 보험료

③ 납부의무를 부담하는 사용자가 보수월액보험료를 체납한 경우 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 ②의 규정을 적용. 이 경우 해당 직장가입자의 피부양자에게도 ②의 규정을 적용

④ 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우(1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있음)

8. 급여의 정지

보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 아니함. 다만, ② 및 ③의 경우에는 요양급여를 실시

① 국외에 체류하는 경우
② 현역병, 전환복무된 사람 및 군간부후보생
③ 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

9. 건강보험심사평가원의 업무16 1822

① 요양급여비용의 심사

② 요양급여의 적정성 평가

③ 심사기준 및 평가기준의 개발

④ ①에서 ③까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력

⑤ 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무

⑥ 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무

⑦ 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

⑧ 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무

10. 보험료의 면제

1) 직장가입자

① 국외에 체류하는 경우

3개월 이상 국외에 체류하는 경우에 한정(업무에 종사하기 위해 국외에 체류하는 경우라고 공단이 인정하는 경우에는 1개월 이상)

국내에 거주하는 피부양자가 없을 때에만 보험료를 면제

② 현역병, 전환복무된 사람 및 군간부후보생
③ 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

2) 지역가입자

지역가입자가 1)의 ①부터 ③의 어느 하나에 해당하면 그 가입자가 속한 세대의 보험료를 산정할 때 그 가입자의 소득월액 및 재산보험료부과점수 제외

11. 보험료의 경감

① 섬·벽지(僻地)·농어촌 등 대통령령으로 정하는 지역에 거주하는 사람

② 65세 이상인 사람

③ 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인

④ 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 국가유공자

⑤ 휴직자

⑥ 그 밖에 생활이 어렵거나 천재지변 등의 사유로 보험료를 경감할 필요가 있다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사람

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